Ai sensi della vigente normativa, l’intermediario ...

1 regolamento IVASS nr. 8/2015 - Allegato nr. 7B INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA della SOTTOSCRIZIONE della PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. Parte I Informazioni generali relative all intermediario che entra in contatto con il Contraente. Cognome e nome Rainone Riccardo Qualifica Agente Generale Iscrizione Rui A000161135 Data Iscrizione 16/04/2007 Sedi operative -Palma Campania (NA) Via Trieste 211- telefono 0818242828 pec: L attivit di intermediazione e svolta per conto della : - Darag Italia Spa con sede a Milano 20141, in Via Pampuri 13; AUTORIT COMPETENTE ALLA VIGILANZA SULL'ATTIVIT SVOLTA Ivass Istituto per la Vigilanza sulle assicurazioni private di interesse collettivo Via del Quirinale,21 00187 Roma(RM) NOTA PER IL CONTRAENTE: GLI ESTREMI IDENTIFICATIVI E DI ISCRIZIONE DELL'INTERMEDIARIO POSSONO ESSERE VERIFICATI CONSULTANTO IL REGISTRO UNICO DEGLI INTERMEDIARI ASSICURATIVI E RIASSICURATIVI SUL SITO INTERNET DELL'IVASS: NEL CASO DI SOGGETTO NON ISCRITTO NEL REGISTRO UNICO DEGLI INTERMEDIARI ASSICURATIVI MA OPERANTE ALL INTERNO DEI LOCALI DI UN INTERMEDIARIO DI CUI ALLE SEZIONI A, B e D 1.

2 Cognome e nome: 2. Qualifica: 3. Attivit svolta per conto di: Ragione sociale: Sede legale e operativa: Telefono: Fax: Iscrizione Rui: Data Iscrizione: Indirizzo di Posta elettronica: Pec: PARTE II Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d interessi DICHIARAZIONI DELL'INTERMEDIARIO a) L'intermediario non detiene partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della Darag Italia Spa. b) La Darag Italia Spa non detentrice di una partecipazione diretta o indiretta al capitale sociale o ai diritti dell intermediario c) L'intermediario, fornisce consulenze basate su raffronto tra prodotti analoghi, . Il contraente ha diritto di chiedere la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali l intermediario ha rapporti di affari per la proposta di prodotti analoghi. L intermediario percepisce in caso di stipula di contratti assicurativi della responsabilit civile auto una provvigione per i contratti intermediati con Darag Italia Spa pari al _10_% del premio assicurativo, nel caso di specie l ammontare della provvigioni pari ad _____.

3 PARTE III Informazioni sugli strumenti di tutela del Contraente a) I premi pagati dal Contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell'intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario stesso (Art. 117 del 7 settembre 2005 - nr. 209). b) L attivit di intermediazione esercitata garantita da una polizza di assicurazione della responsabilit civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedelt dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. c) Il Contraente e l Assicurato, ferma restando la possibilit di rivolgersi all Autorit Giudiziaria, hanno la facolt : d) di inoltrare reclamo per iscritto all impresa, il reclamo va indirizzato alla Darag Italia Spa, 20141 Milano, Via Pampuri 13, Ufficio reclami, ovvero inoltrato con la medesima indicazione al numero di fax 0257308581 oppure all indirizzo e-mail per la Darag; e) qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell intermediario stesso entro il termine massimo di quarantacinque giorni, pu rivolgersi all IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale n.

4 21 - 00187 Roma, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall impresa. L informativa integrata con la procedura per la presentazione dei reclami in caso di rapporti di libera collaborazione ai sensi dell , comma 10, 179/2012 convertito in L. 221/2012. Ricevuta del Contraente, relativa alla consegna della documentazione precontrattuale In ottemperanza all art. 49 comma 3 del regolamento IVASS n. 5 del 16/10/2006, dichiara di avere ricevuto: copia delle informazioni da rendere al Contraente PRIMA della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonch in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche (Allegato nr. 7B); la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti Luogo e data_ Firma dell intermediario Firma del Contraente _____ Assiservice sas Oggetto: Consenso alla trasmissione della documentazione in formato elettronico Il sottoscritto_____ nato a_____ il _____ , residente in _____ alla via_____,ai sensi del regolamento IVASS del 3 Marzo 2015 Capo III comma 1, acconsente che la documentazione precontrattuale e in corso di rapporto avvenga in formato elettronico al seguente indirizzo mail: _____ Luogo e data In Fede