Ajustement de la warfarine - INESSS

1 1 Ajustement de la warfarine No 628003 INESSS | Protocole m dical national warfarine Juillet 2019 labor avec la collaboration d un comit consultatif form de cliniciens et d experts qu b cois Valid par le comit d excellence clinique en usage optimal du m dicament, des protocoles m dicaux nationaux et des ordonnances (UOM-PMNO) de l Institut national d excellence en sant et en services sociaux ( INESSS ) SITUATION CLINIQUE O U CLIENT LE Personne de 18 ans ou plus qui suit une anticoaguloth rapie par la warfarine CONTRE- INDICATION L APPLICATION DE CE PROTOCOLE Grossesse ou allaitement DIRECTIVES CIATION DE LA CONDITION DE SANT AU MOMENT DE L Facteurs de risque thromboembolique Rechercher les facteurs de risque thromboembolique.

2 PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE THROMBOEMBOLIQUE Transitoires H r ditaires ou g n tiques Acquis Chirurgie majeure Anesth sie g n rale N oplasie maligne Traumatisme Traumatisme aigu de la moelle pini re Fracture de la hanche, du bassinou d un membre inf rieur Doses lev es d estrog nes,contraceptifs oraux Grossesse et post-partum Infarctus du myocarde Accident vasculaire c r bral(AVC) Chimioth rapie D shydratation Transport a rien d une dur esup rieure 6 8 heures Cardioversion lectrique oupharmacologique pour traiter unefibrillation ou un flutter auriculaire R sistance la prot ine C activ e(facteur V Leiden) Hyperhomocyst in mie D ficit en antithrombine D ficit en prot ine C D ficit en prot ine S Mutation G20210A du g ne de laprothrombine ge ( avec ge > 40 ans) N oplasie Immobilit prolong e Insuffisance cardiaque Obstruction veineuse Ant c dent de thrombose veineuse profonde(TVP) ou d embolie pulmonaire (EP) Ob sit (IMC 30 kg/m2) Veines variqueuses Thrombocytop nie induite par l h parine Polycyth mie vraie Spl nectomie Maladie inflammatoire intestinale Insuffisance veineuse chronique Remplacement valvulaire (particuli rementvalve m canique)

3 Fibrillation ou flutter auriculaire Ant c dent d accident isch mique transitoire(AIT) Ant c dent d AVC Syndrome des antiphospholipides1 Consulter au besoin l annexe I, qui pr sente l valuation du risque thromboembolique chez les personnes atteintes de fibrillation auriculaire, l annexe II, qui pr sente l valuation du risque de complications h morragiques et l annexe IV, qui pr sente des informations compl mentaires sur la warfarine . 2 INESSS | Protocole m dical national warfarine Juillet 2019 Facteurs de risque de saignement Rechercher les facteurs de risque de saignement. PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE DE SAIGNEMENT ge 65 ans Ant c dent d h morragie Ant c dent de saignementgastro-intestinal Ant c dent d AVC Ant c dents d AIT Insuffisance cardiaqued compens e Insuffisance h patique Insuffisance r nale grave(DFGe < 30 ml/min/1,73 m2) N oplasie Hypertension art rielle non contr l e An mie Thrombocytop nie (taux de plaquettes < 50 109/l)ou dysfonction plaquettaire Traumatisme ou chirurgie r cente ( 1 mois) Chutes fr quentes Consommation abusive d alcool RNI instable Intensit de l anticoaguloth rapie (facteur le plusimportant pour les h morragies intracr niennes,risque si le RNI 4)

4 Dur e de l anticoaguloth rapie Utilisation concomitante d unem dication pouvant potentialiser l effetanticoagulant, modifier l h mostase(p. ex. : antiplaquettaires) ou agresserla muqueuse gastro-duod nale(p. ex. : anti-inflammatoires non-st ro diens [AINS]) Facteurs pouvant modifier l anticoaguloth rapie et ses effets sur le ratio normalis international (RNI)1 Rechercher les facteurs pouvant modifier l anticoaguloth rapie et ses effets sur le RNI. FACTEURS PRINCIPAUX POUVANT MODIFIER L ANTICOAGULOTH RAPIE ET SES EFFETS SUR LE RNI Facteurs de variation Effets sur le RNI Mauvaise adh sion au traitement m dicamenteux (erreur ou oubli) ou du RNI selon le cas Interaction m dicamenteuse (voir l annexe IV) ou du RNI OU du risque de saignement s elon la m dication prise Activit physique Si de l activit physique ( du RNI) Modification de la di te ou alimentation irr guli re Si de l apport en vitamine K ( du RNI) Si de l apport en vitamine K ( du RNI) Consommation d alcool Variation du RNI Tabac (modification des habitudes)

5 Du RNI possible l arr t du tabagisme du RNI possible la reprise de l usage du tabac Insuffisance cardiaque avec congestion h patique du m tabolisme de la warfarine ( du RNI) Hypothyro die du catabolisme des facteurs de coagulation ( du RNI) Hyperthyro die du catabolisme des facteurs de coagulation ( du RNI) Fi vre du catabolisme des facteurs de coagulation ( du RNI) Trouble gastro-intestinal (diarrh e et vomissements) de l absorption de la vitamine K ( du RNI) Insuffisance h patique Alt ration de la synth se des facteurs de coagulation du m tabolisme de la warfarine ( du RNI) 1 Consulter au besoin l annexe III, qui pr sente des exemples de questions poser une personne trait e par la warfarine afin de rechercher des l ments ayant potentiellement fait varier son RNI ou afin de d tecter des sympt mes ou des signes d alarme.

6 3 INESSS | Protocole m dical national warfarine Juillet 2019 Analyses de laboratoire relatives l Ajustement de la warfarine Les analyses de laboratoire suivantes sont pr voir : FR QUENCE DES ANALYSES DE LABORATOIRE RELATIVES L Ajustement DE LA warfarine Au d but du traitement RNI tous les 2 3 jours jusqu l atteinte de l cart th rapeutique vis , puis RNI toutes les semaines x 3, puis RNI toutes les 2 semaines x 2, puis RNI toutes les 4 semaines RNI stable (le RNI se situe habituellement l int rieur de l cart th rapeutique vis )1 RNI toutes les 4 semaines Selon la condition clinique, RNI toutes les 4 12 semaines2 RNI instable (RNI non th rapeutique)

7 Fr quence du RNI selon les tableaux d Ajustement de la dose 1Le professionnel de la sant doit aviser la personne trait e par la warfarine que la mesure du RNI doit se faire plus rapidement que selon l intervalle pr vu s il y a des changements dans son tat de sant , sa m dication ou sa di te. 2La mesure du RNI des intervalles sup rieurs 4 semaines ne convient pas toutes les personnes (par exemple, elle ne devrait pas s appliquer aux personnes qui pr sentent un trouble psychiatrique, un trouble cognitif ou un probl me connu d adh sion au traitement). RECOMMAND E CONCERNANT L Ajustement DE LA DOSE DE Principes g n raux Il est pr f rable de maintenir les valeurs du RNI au milieu de l cart th rapeutique vis afin d obtenir une zonede s curit en cas de variation du RNI.

8 La conduite tenir d pendra de la d tection ou non d un facteur l origine de la variation du RNI hors de l cart th rapeutique ainsi que de la persistance ou non de cefacteur. valuer les tendances du RNI avant de d cider d un Ajustement de dose. viter les fortes variations de dose qui peuvent entra ner une grande variabilit du RNI. Envisager un contr le plus rapproch du RNI lorsque l cart entre 2 r sultats cons cutifs est sup rieur ou gal 0,8. Dans les tableaux d Ajustement ci-dessous, l intervalle sugg r concernant le prochain RNI repr sentel intervalle maximal. Lors de l utilisation d une h parine de faible poids mol culaire (HFPM) ou d une dose decharge importante (pendant deux jours ou plus) ou en pr sence d une condition clinique particuli re, il fautconsid rer une mesure plus rapproch e du RNI.

9 Ind pendamment de la valeur du RNI, en pr sence d un s aignement jug significatif, de sympt mes oude signes de thromboembolie ou qui laissent suspecter un AVC, la personne doit tre orient e, aubesoin, vers le professionnel ou le milieu clinique qui pourra lui assurer une prise en charge ad Ajustement de la dose de warfarine en pr sence d un facteur de variation temporaire Lorsque la pr sence d un facteur temporaire expliquant la variation du RNI peut clairement tre tablie et que ce facteur (p. ex. infection, diarrh e, etc.) est compl tement r solu, il faut privil gier un r tablissement rapide l int rieur de l cart th rapeutique vis , puis une reprise de la dose habituelle.

10 Lorsqu elle est requise, la dose de charge correspond environ 1,5 fois la dose pr vue le jour de l Ajustement (p. ex. pour une personne prenant une dose de 5 mg die, la dose de charge est de 7,5 mg). En pr sence d un facteur temporaire expliquant la variation du RNI, seules les recommandations contenues dans la colonne Ajustement temporaire de dose recommand des tableaux d Ajustement pr sent s ci-dessous doivent tre appliqu es. 4 INESSS | Protocole m dical national warfarine Juillet 2019 Ajustement de la dose de warfarine si la pr sence d un facteur de variation ne peut pas tre tablie ou si un facteur d tect est susceptible de persister Lorsque la pr sence d un facteur expliquant la variation du RNI ne peut pas tre tablie ou qu un facteur est d tect , mais que celui-ci est susceptible de persister (p.)