AK-Samvirke - Blanket AR 261 - 2012-02 - …

1 Nulstil Gem Print Arbejdserkl ring AK-Samvirke AR 261 - 2012 - 02. AR 261. CPR. nr. Navn Navn Udfyldes af a-kassen Fra o g dag m ned r Til og dag m ned r Oplysningsperiode med med Har De i perioden haft arbejde, f erie, v ret syg, v ret p kursus mv? Hvis Ja, Ja Nej udfyldes nedenst ende Andre Arbejdsgivers navn og adresse (eller Antal L n (ferie- Feriedage Syge- Kursus- dage mv. dage frav rs- Periode: "sygdom", "ferie", "kursus" mv.): l ntimer berettigende l n) (uden l n) (uden l n)(uden l n)dage (uden l n). dag m ned r fra dag m ned r til dag m ned r fra dag m ned r til dag m ned r fra dag m ned r til dag m ned r fra dag m ned r til dag m ned r fra dag m ned r til dag m ned r fra dag m ned r til dag m ned r fra dag m ned r til Underskrift Jeg erkl rer p tro og love, at oplysningerne er rigtige, jf. 86, stk. 1 og 2, og 87, stk. 1 og 2, i lov om arbejdsl shedsforsikring Jeg erkl rer ogs , at jeg har l st vejledningen p side 2.

2 Dato Underskrift Husk Udfyldes af a-kassen/afdelingen L ntimer i alt Feriedage i alt Kursusdage i alt Andet (sygedage uden l n mv.). AK-Samvirke AR 261 - 2012 - 02 Side 1 af 2. Vejledning Oplysningsperiode Underskrift Deres a-kasse skal altid udfylde denne rubrik for Husk dato og underskrift. Bem rk, at De skriver Dem. under p tro og love. Oplysninger, der viser sig at v re urigtige kan medf re krav om tilbage- Antal l ntimer For hele ans ttelsesperioden skal De oplyse an- betaling af dagpenge mv. og tab af rettigheder. tal timer (inkl. overarbejdstimer), som De har Det st r i 86, stk. 1 og 2, og 87, stk. 1 og 2, f et udbetalt l n for (l ntimer). der er gengivet nedenfor. De kan ogs blive meldt til politiet. Perioder hvor De har Kontrol og anden information - v ret fritstillet De oplysninger, som du giver p denne Blanket , - haft ferie bliver kontrolleret. Det kan fx ske ved hj lp af - haft barselsorlov oplysninger fra arbejdsgivere og myndigheder.

3 - v ret syg Kontrol kan ogs ske ved registersamk ring. er derfor omfattet, hvis arbejdsgiveren har udbe- talt l n for perioden. I henhold til persondataloven skal det oplyses, at - a-kassen kan indhente oplysninger fra Feriedage din arbejdsgiver til brug for afklaring af dine Dage, hvor De har holdt ferie med rettigheder og pligter, feriegodtg relse samt supplerende feriedage i - a-kassen registrerer modtagne oplysnin- henhold til ferielovens 8 uden at De har ger, modtaget l n for disse dage. - a-kassen kan i kontrol jemed benytte oplysnin- ger i a-kassen og SKAT's indkomstregister til Sygedage registersamk ring, Ud over sygedage skal De oplyse dage i forbin- - du har ret til at f at vide, hvilke oplysninger delse med barselsorlov og barns 1. sygedag, a-kassen registrerer om dig, og som arbejdsgiveren ikke har udbetalt l n for. - du kan kr ve forkerte oplysninger rettet. Andre frav rsdage Her skal fx oplyses dage, hvor De har holdt fri for egen regning.

4 Er De i tvivl? - Sp rg a-kassen. Uddrag af lov om arbejdsl shedsforsikring 86, stk. 1. Et medlem, som uberettiget har modtaget dagpenge eller andre ydelser fra kassen, herunder ydelser, som er udbetalt med forbehold, skal betale ydelsesbel b- et tilbage, hvis medlemmet har givet kassen urigtige op- lysninger eller fortiet omst ndigheder, der er af betydning 87, stk. 1. Har et medlem gjort sig skyldig i svig eller for retten til ydelserne, eller hvis medlemmet i vrigt inds fors g p svig over for kassen, kan kassen p l gge eller burde have indset, at modtagelse af bel bet var medlemmet en effektiv karant ne p mindst 74 og h jst uberettiget. Godtg relse efter lov om godtg relse og tilskud 962 timer. Er medlemmet tidligere p lagt en sanktion for til befordring ved deltagelse i erhvervsrettet voksen- og efter- svig, kan kassen slette den p g ldende som medlem af uddannelse er ikke omfattet af bestemmelsen.

5 Kassen, hvis den s eneste forseelse er beg et mindre end 5 r efter den f rste administrative afg relse i den 86, stk. 2. Et medlem, som har modtaget dagpenge tidligere sag. Et medlem, som slettes af kassen, kan eller andre ydelser fra kassen, og som senere modtager genoptages som nyt medlem. l n, pension eller andre indt gter, der d kker samme tidsrum som ydelserne fra kassen, skal betale 87, stk. 2. Har et medlem gjort sig skyldig i anden ydelsesbel bet tilbage, i det omfang tidligere forseelse over for kassen, kan kassen bestemme, at modtagelse af de p g ldende indt gter ville have medlemmet skal gennemg en effektiv karant ne p . medf rt, at ydelserne fra kassen ikke kunne udbetales h jst 37 timer. med rette til medlemmet. Forudbetalte feriedagpenge skal tilbagebetales, hv is betingelserne fo r retten til feriedagpengene efterf lgende ikke opfyldes. AK-Samvirke AR 261 - 2012 - 02. Side 2 af 2.