Akut Koroner Sendromların Tanımı ve Sınıflandırılması

1 Prof. Dr. Azem Ak ll E TF Kardiyoloji Anabilim Dal zmirHipertansiyonla M cadele Derne iX. Ege Hipertansiyon Haftas Hipertansiyon E itim Kursu, 29-31 May s 2008 Akut Koroner Sendromlar n Tan m ve S n fland r lmas Libby PLibby P den den modifiyedirmodifiyedir.. Circ 104:365,2001 Circ 104:365,2001 Aterosklerotik s re 10 YILLARA tero tromboz (komplike plak)KL N K G R N MLERAni kardiyak l mKalp yetmezli iAkut miyokardinfarkt s Karars z anginapektorisKararl anginapektorisSessiz iskemiHassas plakErken lezyonStabil plakOlgular n %30-40 nda aterosklerozun ilk klinik g r n m akut Koroner olayd Koroner Sendrom (AKS) Tan aterosklerotik Koroner kalp hastal zemininde aterom pla n n karars z hale gelmesi ile, arterde k sa s reli total-subtotal okl zyon ve rezol syon ile karekterize, n perf zyununu bozan, infarkt s ne veya kardiyak l me ilerleme riski olan, 5.

2 Akut, acil , anjioskopik ve biyolojik g zlemlere dayanarak: AKS un de i ik klinik g r n mlerinin ortak patofizyolojik mekanizmalar 1. Aterosklerotik plak r pt r veya erozyonu2. Buna de i ik derecelerde eklenmi trombozis ve distal embolizasyon3. Vazospazm4. Miyokard perf zyonunda akut iskemik sendrom: PTCA, aterektomi gibi giri imler s ras nda intimal flap, disseksiyon ve trombozis geli nedenlerarteritiskoroner arter disseksiyonukoroner embolizmkokain veya amfetamin kullan m iskemisi ve hatta nekroz anatomik Koroner arter hastal olmayan ciddi hipotansiyon veya anemisiolan olgularda zellikle sol ventrik l hipertrofisi de varsa g r lebilir. olgularda Koroner arter spazm esas sorumludur ve bu olgularda altta yatan ateroskleroz ve tromboz ekarte edilemez.

3 Di er, nadir olas nedenlerPatolojik, anjioskopik ve biyolojik g zlemlere dayanarak: AKS unde i ik klinik g r n mlerinin ortak patofizyolojik mekanizmalar 1. Aterosklerotik plak r pt r veya erozyonu2. Buna de i ik derecelerde eklenmi trombozis ve distal embolizasyon3. Vazospazm ne lik etti i4. Miyokard perf zyonunda azalmaKollajenden zengin plak Aterosklerotik pla n yap s **Lipidden zengin ateromat z materyelCiddi l minal darl k, kal n fibr z kap,y rt lmaya duyarl de intiman n hastal d r: 2 komponenti vard r: ateromat zmateryel: lipidden zengin ve yumu akt r. Sklerotik doku: kollajendenzengin ve serttirStabil plakDuyarl plakduyarl plak Lipidden zengin g bek ve ince fibr z kaps l olan: nflamatuvar cevab n artt :Aktive makrofajlar, T lenfositler, ve mast h creleri D z kas h creleri ve kollajenmiktar n n azald , Neo-vask laritenin artt plakt rAmJCardiol 2001;88 suppl, 3J-6JR pt reStabilPlak r pt r Duyarl pla n r pt r n belirleyen ba l ca fakt rler:1.

4 Ateromat z g be in b y kl ve i eri i2. fibr z kap n kal nl 3. kap ta devam eden inflamasyondur. Cardiology in review, vol8, 2000R pt r olmayanR pt r olanFibr z dokuAteromat z g bekKalsiyumPlak i eri i ve r pt r riskiStabilDuyarl R pt rePlak ateromat zg be iCap makrofajlar Cap d z kas h creleriPlak i eri i ve r pt r riskiPlak r pt r ve Koroner darl k ciddiyeti aras ndaki ili ki1. Koroner darl k giderek artar ve damar t kan r2. Olgular n o unda AKS i in ciddi daralma art de ildir XM ncesi Koroner Stenoz Derecesi VUS: Darl k ciddiyetinden ok pla n kompozisyonu nemlidirPatolojik, anjioskopik ve biyolojik g zlemlere dayanarak: AKS unde i ik klinik g r n mlerinin ortak patofizyolojik mekanizmalar 1. Aterosklerotik plak r pt r veya erozyonu2.

5 Buna de i ik derecelerde eklenmi trombozisve distal embolizasyon3. Vazospazm ne lik etti i4. Miyokard perf zyonunda azalmaPlak y rt lmas ve trombozis Plak da lmas na trombotik cevap dinamik bir s re olup bunda: Trombositler Fibrin L mene d k len trombojeniksubstrat lokal kan ak m bozukluklar trombozise sistemik yatk nl k gibi bir ok fakt r etkili 2001;88 suppl, 3J-6 JTrombotik cevab belirleyenfakt rler: Trombojenik materyelinkarakter ve miktar Darl n derecesi Sistemik ve ayn zamanda lokal trombotik/trombolitik dengeKoroner trombozis olgular n %60-80 inde plak fiss r/r pt r sonras nda geli ir. Baz olgularda ise y zeyel erozyon sorumludurAteromat z plak kollajenden zengin sklerotik pla a g re ok daha fazla trombojeniktirakut risk fakt rleri, arteryel kan bas nc vasokonstriksiyonMI veya ani kardiyak l mAsemptomatik karars zangina veya non-Q M koagulasyonda art vasokonstriksiyontromb s geli imiKoroner trombozun geli imiTetikleyici hasta aktiviteleriHassasplakStabilPlakKlinik tan PatofizyolojiAkut Koroner SendromMiyokardNekrozuMiyokard skemisiAzalm Kan ak m sPlak r pt r SessizPlak Klinik tan AsemptomatikAsemptomatikKararsKarars z z AnginaAnginaAkut Akut MiyokardMiyokard nfarktnfarkt ss R SKARTARAZALIRP atofizyolojiMiyokardNekrozuMiyokard skemisiAzalm Kan ak m sPlak r pt r Akut Koroner SendromKararlKararl AnginaAnginaAni.

6 Ani, skemikskemikKardiyak Kardiyak ll mmSessizPlak Klinik yakla mAkut GAkut G s as a rr ss FenalaFenala ma, kendini kaybetme, ma, kendini kaybetme, aniden daniden d me, nefes darlme, nefes darl , , exexSoru 1. Soru 1. Kardiyak mKardiyak m ??KASKASEKLEMEKLEMMEMEMEMEPSPS KOJENKOJEN KKAKCAKC ERER ZOFAGUSZOFAGUSGG SSDERDER KARDKARD YAK YAK GG S AS A RISIRISISoru 2. Soru 2. AKUT KORONERAKUT KORONERSENDROM MU?SENDROM MU?HOCMHOCMHT ACHT AC LLAORT STENOZUAORT STENOZUAY, PSAY, PSDRESLERDRESLERPULMONERPULMONEREMBOLEMB OL MVPMVPPERPER KARDKARD TTMM YOKARDYOKARD TTAORT AORT DD SEKSSEKS YONUYONUANEVRANEVR ZMAZMAAKUT Koroner SENDROMK ardiyak Kardiyak EnzimlerEnzimlerHemogramHemogramAKAK , BFT, KCFT vs, BFT, KCFT vsEKG EKG EKO, Tele, BT, USEKO, Tele, BT, USKLKL NN KKGG s as a rr ss , bask, bask , yanma, s, yanma, s kk ntnt , , terleme, bulantterleme, bulant , kusma, , kusma, yorgunluk, baygyorgunluk, bayg nlnl k hissik hissi1.

7 KL N KG S A RISIS resi: >15 dk. iddetliKendine zg yay l m vard rSL nitrata yan t E lik eden semptomlar n varl G s A r s n n Yay l m Retrosternal, sol prekordiyalSol kol i y z , F Z K MUAYENE G r n m, duru u, mecburi durumu FM normal olabilir Akci er bazallerinde raller Yeni geli en f r mler, sesler Hipotansiyon, ta ikardi S3 Gallop, S4 Gallop Juguler ven z dolgunluk, dem2. EKGAKS n tan s nda EKGH emen ekilmeli: <10 dk Erkendevrede normal olabilir Klinik ku ku varsa izlem gerekir. EKG ekimleri tekrarlanmal ve ilk ekilen ilekar la t r lmal d r: yeni T de i ikli i, STde i ikli i, dal blo u, aritmi vs EKG de i ikli i dinamik zamana ba l yeniyeni15 dakika15 dakika> 1 saat> 1 saat>24 saat>24 saatgg nlernlersonrasonraaylaraylarsonrasonraEK G ye G RESINIFLAMA STEMI: ST y kselmeli MI EKG de ST segmenti y kselmi tir.

8 NSTEMI: ST y kselmesiz MI EKG de ST segmenti y kselmemi Koroner SENDROMST YST Y KSEKKSEKK arars z anginaST y ksekSTEMISTEMIST y ksekde il zlemde veya ge gelen hastalarda tan algoritmas EKGEKGSTEMIY ksek riskD k riskEKG rnekleri nferiy r, Hiperakut, STEM Yayg n n y z, hiperakut, MI ?3. KARD YAK ENZ MLERA: Miyoglobin ve CK-MB B: Kardiyak troponinlerC: CKD: UAP te Tn+, CK-MB -G NLER1,96,76,420,80510152025 AKS da Troponin T ve I n n prognostik de eri. Meta analiz%RR ( )RR ( ) al ma say s :136 NegPos (Trop I + T)36341849737322 Heidenreich PA, J Am Coll Cardiol. 2001;38:478-485. l m l m/M CRP ve Troponin T ile Risk BelirlenmesiChi Square: P=. Neg AND CRP < (early +) ORCRP > (early +) ANDCRP > Mortality (%)N=277N=129N=22 Morrow DA, et al.

9 J Am Coll Cardiol. 1998;31 g14 g nlnl k k mortalitemortalite%%STEMI - NSTEMI1. Hangisi daha s kt r?2. Hangisi daha ciddidir?Am J Cardiol 2002; 90:358 Maj r kanamaStrok l mHasta %Kesin tan dan sonraki HASTANE G D STEMI NSTEMI MORTAL TEHASTANE1 YILLIKM ortalite %STEMI / NSTEMI sonras AYLARYA AMTOPLAM 1 YILLIK YA AMSONU BaBa vuruvuruTanTan Tedavi n tann tan EKGEKGB iyokimyaBiyokimyaRisk Risk ss nn flamasflamas G s a r s Akut Koroner Sendrom Devam eden Devam eden ST yST y ksekliksekli iiST/TST/TanormalliklerianormallikleriNo rmal veya Normal veya dede erlendirilemeyenerlendirilemeyenTroponin pozitifTroponin 2 keznegatifY ksek risk D k riskSTEMSTEM NSTEMI NSTEMI KararsKarars z z anginaanginaReperf zyon nvazivNoninvazivESC 2007te ekk rlerekler Hastaneye kabuldeki: hastane i i-6 aya kadar Ya Kalp h z SKB Kreatinin Kalp yetmezli i.

10 Killip s n f Taburcu olurken 6aya kadar Giri te kardiyak arrest ST y kselmesi Kardiyak enzim/marker larda y kselmeGRACE R SK SKORUN on STE-ACS: In -ho spital Mo rtalityN on STE-ACS: 6 Mon th Po st-discharge Mo rtalityRisk Katagorisi(tertiles)GRACERisk SkoruHastane mortalitesi(%)Low1-108<1 Intermediate109-1401-3 High141-372>3 Risk Katagorisi(tertiles)GRACERisk SkoruTaburculuktan sonraki 6 ayda mortalite (%)Low1-88<3 Intermediate89-1183-8 High119-263>8 NSTEAKS da ana noktalar AKS s n flama-g r n m ekilleri Tan :FM, EKG, biyokimya, eko, korner arterleri g r nt leme y ntemleri Tedavi:anti-iskemik, antikoagulan, antitrombositer, Koroner revask larizasyon, uzun d nem tedavisi Koroner anjiografihangi vakalara yapal m nvaziv strateji: Acil, erken, konservatif nvaziv strateji Acil: < 2saat Refrakter angina (ST de olmadan MI geli mesi) Yo un antianginal ra men >2mm ST depresyonu veya derin negatif T dalgalar Kalp yetmezli i veya hemodinamik bozulman n klinik bulgular Ya am tehdit eden aritmi: VT, VFib.