Example: confidence

Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi

Cerrahpafla T p Fak ltesi S rekli T p E itimi EtkinlikleriHepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal klar Sempozyum Dizisi No: 28 Ocak 2002; s. 239-262S rekliT pE itimiEtkinlikleri .. Cerrahpa aT p Fak ltesiS rekli T p E itimiKomisyonuAkut Pankreatitte Yaklafl m ve TedaviDo . Dr. Salih PekmezciAkut pankreatit pankreas n akut inflamasyonudur. Hastal n hafif birflekil olan demat z pankreatitten a r bir klinikle seyreden nekrotizan pank-reatite kadar farkl fliddette patolojik de ifliklerle seyreder. Bu nedenle hasta-l n prognozu da olduk a de iflkendir. Olgular n %85-90 nda demat z in-terstisyel enflamasyonun neden oldu u hafif ve kendini s n rlayan pankreatitata , %10-15 inde ise a r pankreatit hastal geliflir. fiiddetli pankreatittemortalitesi y ksek lokal veya sistemik komplikasyonlar ortaya ZMAP ankreatik enflamasyonun oluflmas nda pankreas n proteolitik enzimlerirol oynad bilinse de inaktif formdaki bu enzimlerin pankreas dokusu i in-de hangi mekanizmalarla aktive olduklar halen tart flma konusudur.

Hastal›¤›n bu en s›k görülen iki nedeninin birbirlerine göreceli oranlar› hasta popülasyonuna göre de¤iflir. Ülkemizde akut pankreatitin önde gelen nedeni

Information

Domain:

Source:

Link to this page:

Please notify us if you found a problem with this document:

Other abuse

Transcription of Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi

1 Cerrahpafla T p Fak ltesi S rekli T p E itimi EtkinlikleriHepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal klar Sempozyum Dizisi No: 28 Ocak 2002; s. 239-262S rekliT pE itimiEtkinlikleri .. Cerrahpa aT p Fak ltesiS rekli T p E itimiKomisyonuAkut Pankreatitte Yaklafl m ve TedaviDo . Dr. Salih PekmezciAkut pankreatit pankreas n akut inflamasyonudur. Hastal n hafif birflekil olan demat z pankreatitten a r bir klinikle seyreden nekrotizan pank-reatite kadar farkl fliddette patolojik de ifliklerle seyreder. Bu nedenle hasta-l n prognozu da olduk a de iflkendir. Olgular n %85-90 nda demat z in-terstisyel enflamasyonun neden oldu u hafif ve kendini s n rlayan pankreatitata , %10-15 inde ise a r pankreatit hastal geliflir. fiiddetli pankreatittemortalitesi y ksek lokal veya sistemik komplikasyonlar ortaya ZMAP ankreatik enflamasyonun oluflmas nda pankreas n proteolitik enzimlerirol oynad bilinse de inaktif formdaki bu enzimlerin pankreas dokusu i in-de hangi mekanizmalarla aktive olduklar halen tart flma konusudur.

2 Pankre-as n asiner h crelerinde yer alan inaktif tripsinojenin de iflik mekanizmalarlaaktif form olan tripsine d n flmesi pankreas n di er proteolitik enzimlerini(proelastaz, kimotripsinojen ve fosfolipaz), kinin-kallikrein, kompleman vefibrinolizis gibi sistemlerini aktiflefltirerek hastal n seyri s ras nda ortaya -kan lokal ve sistemik bulgular n oluflmas na neden olmaktad r (fiekil 1). Akut pankreatitin patogenezinden sorumlu oldu u d fl n len mekaniz-malar Tablo 1 de g Pankreas kanal t kan kl Ortak kanal hipotezi Aktif pankreas enzimlerinin refl s Kanal permeabilitesinin art fl Di erTablo oluflum mekanizmalar Salih Pekmezci240 Bunlar n d fl nda, akut pankreatit patogenzinde rol oynad d fl n lenbaz sitokinler zerinde de yo unlafl lmaktad r. Trombosit aktive edici fakt r(PAF) bunlardan biridir. Deneysel al flmalar PAF nin akut Pankreatitte y k-seldi ini, hastal kla iliflkili akci er hasar nda rol oynad n ve antagonistininverilmesiyle tablonun geriledi ini g Akut pankreatit etyolojisinde eflitli nedenler s ralanabilir (Tablo 2).

3 Olgu-lar n %80 kadar nda etyolojik ajan olarak safra tafllar ve alkol karfl m za , Kimotripsinojen,Profosfolipaztripsinojen Prekallikrein, C3, Plazminojen, C3,Plazminojen, Fakt r 12 Enterokinaz velizozomal katepsinElastaz Kimotripsin FosfolipazTR PS NKallikreinC3aPlazminFakt r 12aKininojenKininfiekil enzimler ve kaskad sistemlerinin aktivasyonu Alkolizm Safra tafllar Travma Duktal t kan kl k Enfeksiyon Metabolik bozukluklar skemi Di er dyopatikTablo Pankreatitte etyolojik ajanlarAlkole ba l pankreatit patogenezi: Parsiyel ampuller t kan kl k Pankreas hipersekresyonu Pankreas kanal nda protein t ka lar n n oluflumu Ge ici hipertrigliseridemi Pankreas iskemisiHastal n bu en s k g r len iki nedeninin birbirlerine g receli oranlar hastapop lasyonuna g re de iflir. lkemizde akut pankreatitin nde gelen nedenisafra tafllar d ne kadar alkol n hangi mekanizmayla akut pankreatite neden oldu ukesin olarak bilinmese de, kronik alkolizm ile hastal k aras nda belirgin biriliflki vard r.

4 Bu iliflkiyi a klamaya al flan teoriler flunlard r (Tablo 2).1. Pankreatik s v n n ekstravazasyonu ve Oddi sfinkterinde geliflen parsi-yel obstr ksiyonla pankreas n ekzojen salg s n n artmas , dolay s yla pankre-as kanal i indeki bas nc n artmas ve sonu ta da makromolek llere karfl duk-tal ge irgenli in artmas patogenezde yer almaktad r. te yandan midede asidsalg n n art fl na, buna ba l olarak asidifiye duodenumda sekretin salg s n nuyar lmas ve bu hormonun da pankreasa etkisiyle bikarbonat ve sudan zen-gin salg n n art fl na neden olmas alkolik Pankreatitte rol Kronik alkolizmin pankreasta protein t ka lar n n oluflumuna yol a t - ve bunlar n da kanalda t kanmalara yol a arak pankreatite neden olduklar Alkol baz insanlarda ge ici hipertrigliseridemiye neden olur ve pank-reatik lipaz ve lipoprotein lipaz n n trigliseridlere etkisiyle sitotoksik serbestya asidleri ve lizolesitin oluflur.

5 Sonu ta pankreatik asiner h crelerde ve ka-piller endotelinde kimyasal irritasyon geliflir. Ayr ca hayvan al flmalar ndaserbest ya asidlerinin pankreasa izole olarak perf zyonunun pankreasta dem ve hemorajiye neden oldu u g Alkol, serbest oksijen radikallerinin (s peroksit ve hidroksil radikalle-ri) oluflmas na neden olabilir (fiekil 2). Afl r alkol al m sistemik dolafl ma her-hangi bir etki yapmaks z n pankreatik kan ak m n azaltmaktad r. Pankreas is-Akut Pankreatitte Yaklafl m ve Tedavi 241 AlkolPankreatik iskemiKsantin DehidrogenazKsantin OksidazAsetaldehitSerb Oks pankreatit mekanizmas na alkol n iskemi yoluyla etkisi Salih Pekmezci242kemisi asiner h crelerindeki inaktif ksantin dehidrogenaz aktif ksantin oksi-daza d n flt rmekte ve bu enzim eflitli substratlara, zellikle de alkol n (eta-nol) oksidasyon r n olan asetaldehide etki ederek serbest oksijen radikalle-rinin oluflmas na neden olmaktad r.

6 Bu maddeler h cre ve lizozomlar nmembranlar ndaki fosfolipidlere etki ederek lizozomal enzimlerin a a k-mas na, dolay s yla da h cre b t nl n n bozulmas na yol a ar. Bu olay de-neysel al flmalarda serbest oksijen radikallerini yakalayan, s peroksit dismu-taz, katalaz ve ksantin oksidaz inhibit r allop rinol ile Tafllar Safra tafllar ile pankreatit aras ndaki iliflki iyi bilinse de, safra tafllar n nakut pankreatiti bafllatma mekanizmas tam olarak ayd nlat lamam flt r. zy l n bafl nda Opie taraf ndan "ortak kanal teorisi" ortaya at lm flt r. Bu te-oriye g re tafllar ortak kanal n distaline yerleflerek ge ici olarak t kanma olufl-turmakta ve pankreatik kanala safra refl s n n oluflmas ve safran n pankre-atik enzimleri aktif forma d n flt rmesi, ya da do rudan pankreas h creleri-ne etki etmesinin pankreatite yol a t ileri s r lmektedir. Biliyer pankreatithikayesi olan hastalarda yap lan kolanjiyografik incelemelerde hastalar n%90 nda ortak kanal saptan rken pankreatit hikayesi bulunmayan safra tafl hastalar nda bu oran %20 olarak bildirilmifltir.

7 Biliyer pankreatitin geliflmesi ile ilgili eflitli risk fakt rleri safra kesesinde multipl ve k k tafllar n varl , genifl sistik kanal, ko-ledok tafl , koledok - Wirsung a s n n genifl olmas ve ortak kanal uzunlu u-nun 5 mm den uzun olmas d r. Bu fakt rlerin hepsi pankreas kanal na safrarefl s n kolaylaflt ran durumlard n k nt ve delici travmalar yla birlikte bafll ca iki travmatik etkenpankreatite neden olabilir: Ameliyatlar ve Endoskopik Retrograd Kolanjiyo-pankreatografi (ERCP).Ameliyat sonras pankreatit tahmin edilenden daha kompleks bir s re sonras pankreatit, yaln zca pankreas, safra yollar ve hatta di er ab-dominal b lgelerin cerrahisinden sonra ortaya kmamakta ve v cudun her-hangi bir yerindeki cerrahi giriflimler nedeniyle geliflebilmektedir. Ameliyatsonras pankreatitlerde komplikasyon geliflme riski ve mortalite oranlar has-tal n di er nedenlerle oluflan formlar ndan daha y ksektir.

8 Bunun nemlibir nedeni tan n n g zden rahatl kla ka abilmesidir. zellikle abdominal cer-rahi giriflimlerde insizyon a r s pankreatik abdominal a r yla kar flabilmekteve ameliyat sonras analjezi ve paralitik ileus ger ek hastal n Pankreatitte Yaklafl m ve Tedavi Abdominal cerrahi giriflimlerde do rudan travma en nde gelen pankre-atit nedenidir Ancak ekstra-abdominal giriflimlerde bunun d fl nda da baz et-kenlerin bulunmas do al olarak gereklidir. Pankreatik iskemi bunlar n bafl n-da gelir. zellikle kardiyo-pulmoner by-pass yap lan hastalarda geliflen pank-reatitte bu etken sorumlu tutulmaktad r. Kapak replasmanlar ndan sonra isemikroemboli ve tromb slerin hastal a neden olabilece i bildirilmifltir. Ameliyat sonras pankreatitin di er bir nedeni de hastalar n kulland ila lar olabilir. Bunlar n aras nda azatioprin, kortikosteroidler ve kalsiyum ne kmaktad art k safra yollar ve pankreas kanal patolojilerinin araflt r lmas ndayayg n olarak kullan lan bir invazif tetkiktir.

9 Ayr ca g n m zde, bilyer pank-reatit d fl n len ve hastal n erken d neminde bulunan her hastaya ERCP vesfinkterotomi uygulanmas yayg n kabul g rmekte olan bir yaklafl md r. An-cak ERCP nin kendisi de pankreatite yol a abilmektedir. Afl r manip lasyon,diatermi ve irrigasyonun veya kontrast madde perf zyonunun y ksek bas n -la yap lmas akut pankreatite neden olabilmektedir. ERCP sonras pankreatitoluflumunda, distal koledok ap n n dar olmas ve pankreatik sfinkter bas nc -n n y ksek olmas n n riski artt rd n T kan klarOrtak kanaldaki t kan kl klar n akut pankreatite neden olabilece ini belirt-mifltik. T kan kl k farkl durumlarda da ortaya kabilir ve pankreatit geliflebi-lir. Pankreas bafl t m rleri, eflitli nedenlerle oluflan kanal darl klar , penetreduodenal lser ve afferent loop sendromu gibi koflullar kanal t kan kl olufl-turarak akut pankreatite neden divisum, pankreas n embriyonal d nemde ventral ve dorsal b -l mlerinin birbiriyle kaynaflmamas sonucu bu iki b l m n kanallar n n ayr ayr , farkl papillalardan duodenuma a lmas ile ortaya kan bir anatomikanomalidir.

10 Eflitli varyantlar olan pankreas divisumda dorsal kanal n (akse-suar papillaya a lan kanal) bask n oldu u tipte, gerek kanal kalibresinin ek-zokrin salg art nca t m drenaj sa lamaya yeterli olmamas , gerekse de akse-suar papilla stenozu geliflmesi kanal i i bas nc n artt rmakta ve pankreatit ge-liflimine yol a abilmektedir. Bu anomali sonucu geliflen pankreatit ataklar ha-fif seyreder ve konservatif nlemlerle Tedavi edilebilir; ancak hastal k tekrarla-y c bir bozukluk olan Oddi sfinkteri disfonksiyonu da pankreatitle-rin bir b l m nden sorumlu tutulmaktad r. Oddi disfonksiyonu sfinkterin is-tirahat bas nc n n 45 mmHg n n zerinde olmas ve pankreas kanal ile safrakanal ndan kontrast maddenin 7 dakikadan daha ge boflalmas d r. Pankreati-tin Oddi disfonksiyonu nedeniyle geliflti inden emin olmak olduk a g t durumda hastalar sfinkterotomilerden b y k oranda yarar g Salih Pekmezci244 nfeksiyonlarBir ok infeksiyon akut pankreatitle iliflkili bulunmufltur.


Related search queries