Al Sig. Sindaco del Comune di Roma All’A.M.A. …

1 Pagina 1 Richiesta di CREMAZIONE, AFFIDO e DISPERSIONE Ceneri (Modello 556) 556 Il/La Sottoscritt_ _____ ( C o g n o m e e N o m e d e l R i c h i e d e n t e ) nat__ a _____ Pr. (_____) il _____/_____/_____ Recapito Telefonico _____ _____ Presenta RICHIESTA di CREMAZIONE per _____ ( C o g n o m e e N o m e d e l l a S a l m a / R e s t i M o r t a l i / R e s t i O s se i d a C r e m a r e ) nat_ a _____ Pr. (_____) il _____/_____/_____ residente a _____ Pr. (_____) decedut_ a _____ Pr. (_____) il _____/_____/_____ Proveniente da attualmente tumulata nel manufatto di cui all Atto di Concessione n _____ del _____/_____/_____ allegato, (1): attualmente Inumata nel Cimitero _____ Fila _____ Fossa _____ Urna fornita dall Urna Privata Il Pagamento viene effettuato: Contanti Bancomat Assegno roma l _____/_____/_____ S p a z i o d a c o m p i l a r e a l l a t t o d i p r e s e n t a z i o n e d e l l a R i c h i e s t a In data _____/_____/_____/ alle ore _____ , _____ negli Uffici di AMA Cimiteri Capitolini, il/la Signor__ _____ incaricato/a da: _____ Tel.

2 _____ , presenta l istanza per l autorizzazione alla Cremazione e/o Affido della Salma sopra indicata a nome e per conto del/la richiedente. L URNA CINERARIA SARA DISPONIBILE IL GIORNO: _____/_____/_____ (1) Allegare la Stampa dell Atto di Concessione del Manufatto indicato. Il/La Richiedente _____ (Istanza esente da autentica di firma ai sensi del 445/00 - artt. 21 e 38 commi 2 e 3) al sig . Sindaco del Comune di roma All Cimiteri Capitolini AMMINISTRAZIONE/Cremazioni Modello per tutti i Richiedenti i Resti Mortali di: la Salma di: i Resti Ossei di: Estumulazione Ordinaria Straordinaria Esumazione Ordinaria Straordinaria Funerale Scadenza Trentennale Firma del dipendente che riceve l Istanza _____ Firma per consegna dell Istanza _____ Pagina 2 Richiesta di CREMAZIONE, AFFIDO e DISPERSIONE Ceneri (Modello 556) Spazio Riservato Settore Procedimenti Cimiteriali Ufficio Cremazioni Dalla documentazione presentata risulta che l Urna contenente le Ceneri sar conservata presso la residenza/domicilio dell affidatario (cos come indicato all interno della richiesta).

3 1 Cambio di Domicilio In data ____/____/_____ l affidatario comunica il cambio di domicilio e la conseguente conservazione dell urna in _____ Via/Piazza _____ _____ _____ n _____ roma l ____/____/_____ L Impiegato Addetto _____ 2 Cambio Domicilio In data ____/____/_____ l affidatario comunica il cambio di domicilio e la conseguente conservazione dell urna in _____ Via/Piazza _____ _____ _____ n _____ roma l ____/____/_____ L Impiegato Addetto _____ Rinuncia all affido In data ____/____/_____ l affidatario dichiara di rinunciare a tale incarico e di voler Tumulare le ceneri in: Altro cimitero fuori del Comune di roma .

4 Loculo di nuova concessione, da richiedere, presso il Cimitero _____ In manufatto gi in concessione di cui all Atto n _____del ___/___/_____ avente la seguente ubicazione: Cimitero _____ Tipologia _____ Zona _____ Sotto Zona _____ Livello 1 _____ Livello 2 _____ Livello 3 _____ Livello 4 _____ Numero _____ Fila _____ Posti_____ roma l ____/____/_____ L Impiegato Addetto _____