Alg II Hauptantrag - hartziv.org

1 1 von 6 HABearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszuf llenEingangsstempelTag der AntragstellungKundennummerNummer der BedarfsgemeinschaftDienststelle TeamAntragstellerin/Antragsteller hat sich ausgewiesen durchBundespersonalausweisPassSonstiges Ausweispapier (z. B. elektronischer Aufenthaltstitel) G ltig bisAZR-NummerHandzeichen, DatumAntrag vollst ndig amStatistische Erfassung amArbeitsaufnahme amAnlage EK/Einkommens- bescheinigung ausgeh ndigtErste Lohn-/Gehaltszahlung amSonstiges (z. B. Schulausbildung/ Berufsausbildung/Studium) abHandzeichen, DatumHauptantrag Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)2 Zutreffendes bitte ankreuzenWeitere Informationen finden Sie zu der jeweiligen Nummer in den Ausf llhinweisenDie Ausf llhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter Meine pers nlichen AllgemeinAnredeVornameFamiliennameGeburt sname (sofern abweichend)GeburtsortGeburtsdatumGeburts landStaatsangeh rigkeitRentenversicherungsnummerRentenve rsicherungsnummer wurde beantragtStra e, Hausnummerggf.

2 Wohnhaft beiPostleitzahlWohnort Die Angaben zur Telefonnummer und zur E-Mail-Adresse sind Mein FamilienstandIch binledigverheiratetverwitwetgeschieden seitdauernd getrennt lebend seitMeine gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft isteingetragenaufgehoben Meine Bankverbindung SGB II-Leistungen werden in der Regel auf ein Konto BIC und IBAN finden Sie in der Regel auf Ihrem *S2*Seite 2 von 6 Bearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszuf Meine pers nlichen AngabenIch habe f r den Monat der Antragstellung bereits Leistungen bei einem anderen Jobcenter beantragt oder von diesem Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise bin Sp taussiedlerin/Sp taussiedler und besitze noch nicht die deutsche Staatsangeh Falls ja, legen Sie bitte den Aufnahmebescheid bin Berechtigte/Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungs- Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise (z.)

3 B. Aufenthaltserlaubnis, Aufenthaltsgestattung, Duldung) bin meiner Einsch tzung nach gesundheitlich in der Lage, eine T tigkeit von mindestens drei Stunden t glich auszu Wenn Sie Nein angekreuzt haben, besteht f r Sie m glicherweise kein Anspruch auf Leistungen des SGB II. Sie k nnen in diesem Fall Leistungen nach dem Zw lften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) bin Sch lerin/Sch der Schulausbildung von - bis Falls ja, legen Sie bitte entsprechen-de Nachweise (z. B. Schulbescheini-gung) bin des Studiums von - bis Falls ja, legen Sie bitte eine g ltige Bescheinigung habe Leistungen nach dem Bundesausbildungsf rderungsgesetz (BAf G) Falls ja, legen Sie bitte einen Nachweis ber die Antragstellung oder soweit ber Ihren (BAf G)-Antrag bereits entschieden wurde den entsprechenden Bescheid ber die Bewilligung oder Ablehnung bin der Ausbildung von - bis Falls ja, legen Sie bitte eine g ltige Bescheinigung hrend der Ausbildung bin ich in einem Wohnheim, Internat oder beim Ausbilder mit voller Verpflegung oder anderweitig mit Kostenerstattung f r Unterkunft und Verpfle-gung untergebracht.

4 Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise befinde mich derzeit oder demn chst in einer station ren Ein- richtung (z. B. Krankenhaus, Altenheim, Justizvollzugsanstalt).JaNeinDauer der Unterbringung von - bis Falls ja, legen Sie bitte eine g ltige Bescheinigung ber den Aufenthalt und dessen Dauer Personen in meiner Bedarfsgemeinschaft Leben Sie allein, dann gehen Sie bitte zu Abschnitt meiner Bedarfsgemeinschaft geh rt/geh ren neben mirweitere Aussagen treffen auf meine Bedarfsgemeinschaft zu: Hier sind Mehrfachnennungen m lebe zusammen mit meiner Ehegattin/meinem Ehegatten. Wir leben nicht dauernd lebe zusammen mit meiner eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartner- in/meinem eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartner.

5 Wir leben nicht dauernd lebe mit meiner Partnerin/meinem Partner in einer Verantwortungs- und Einste- hensgemeinschaft ( ehe hnliche Gemeinschaft ).Ich lebe mit mindestens einem unverheirateten Kind unter 25 Jahren bin unter 25 Jahre alt und lebe mit meinen Eltern bzw. einem Elternteil *S3*Seite 3 von 6 Bearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszuf llenAnlage KIAnlage WEPA nlage HGAnlage VEAnlage MEBA nlage BBAnlage EKAnlage EKSA nlage Pers nliche Daten der weiteren Person/en meiner Bedarfsgemeinschaft Ber cksichtigen Sie hier die Person/en, die au er Ihnen zur Bedarfsgemeinschaft geh rt/geh ren. Da Sie die Leistungen beantragen, wird davon ausgegangen, dass Sie auch die Vertretung Ihrer Bedarfsgemeinschaft ber-nommen haben.

6 Dies gilt nicht mehr, wenn ber 15-j hrige Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft gegen ber dem Jobcenter erkl ren, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen, z. B. durch eine eigene Antragstellung ( 38 SGB II). Zu den nicht vertretenen Personen sind hier keine Angaben f llen Sie f r jedes Kind unter 15 Jahren dieund f r alle anderen Personen, die Sie vertreten, je-weils die aus. Dies gilt auch dann, wenn es sich hierbei um ein minderj hriges Kind handelt, das sich (z. B. aufgrund eines geteilten Umgangsrechts) nicht durchgehend in Ihrem Haushalt aufh f ge diesem AntragAnlage/n KIundAnlage/n WEP Meine HaushaltsgemeinschaftIn meinem Haushalt wohnt/wohnen neben mirweitere Person/en, die nicht zur Bedarfs-gemeinschaft, jedoch zur Haushaltsgemeinschaft geh rt/geh ist/sindPerson/en mit mir verwandt oder verschw gert.

7 Bitte machen Sie Angaben zu Personen, mit denen Sie verwandt oder verschw gert sind, in ist/sindPerson/en nicht mit mir verwandt oder verschw gert. Bitte f llen Sie f r diese Personen Pr fung eines MehrbedarfsDie Angaben sind freiwillig und nur erforderlich, wenn Sie einen Mehrbedarf beantragen m bin bin schwanger. Bitte legen Sie einen Nachweis vor, aus dem der voraussichtliche Entbindungstermin ben tige aus medizinischen Gr nden eine kostenaufw ndige Ern hrung. Bitte f llen Sie habe eine Behinderung und erhalte Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach 33 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) oder sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Arbeitsplatzes oder Eingliederungshilfen nach 54 Abs.

8 1 Satz 1 Nr. 1-3 Zw lftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII). Bitte legen Sie einen entsprechenden Bescheid bin nicht erwerbsf hig und Inhaberin/Inhaber eines Ausweises nach 69 Abs. 5 SGB IX mit dem Merkzeichen G. Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis habe regelm ig einen unabweisbaren, laufenden, nicht nur einmaligen besonde-ren Bedarf, den ich nicht durch Einsparungen oder auf andere Weise abdecken kann (z. B. Kosten zur Wahrnehmung des Umgangsrechts bei getrennt lebenden Eltern). Bitte f llen Sie EinkommenIch erziele Falls ja, f llen Sie bitte f r sich und ggf. f r jede weitere Person Ihrer Bedarfsgemeinschaft ab 15 Jahren jeweils dieaus. Bei Einkommen aus selbst ndiger T tigkeit f llen Sie bitte zus tzlich Verm genIch besitze Verm Bitte tragen Sie Angaben ber die Verm gensverh ltnisse von s mtlichen Personen der Bedarfsgemeinschaft in die Vorrangige Anspr Anspruch gegen ber der Agentur f r Arbeit Wenn Sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) bereits beantragt haben, tragen Sie dies bitte in Abschnitt ein.

9 Sollte das Arbeitslosengeld aktuell bereits bewilligt sein, tragen Sie dies in Abschnitt 2 ein, auch dann, wenn eine Sperrzeit eingetreten ist. In beiden F llen m ssen Sie keine Angaben in Abschnitt machen. Die nachfolgenden Angaben dienen der Pr fung, ob ein Anspruch auf Arbeitslosengeld bestehen k *S4*Seite 4 von 6 Bearbeitungsvermerke Nur vom Jobcenter auszuf llenAnlage UH1 anlage UH1 anlage UH2 anlage UH3 Innerhalb der letzten 5 Jahre vor der Antragstellung Hier sind Mehrfachnennungen m glich. Bitte legen Sie entsprechende Nachweise ich sozialversicherungspflichtig besch - bisArbeitgeberArt der T tigkeitvon - bisArbeitgeberArt der T tigkeitvon - bisArbeitgeberArt der T tigkeitwar ich selbst ndig t - bisArt der T tigkeithabe ich Wehr- oder Ersatzdienst ich Angeh rige gepflegt (Pflege nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI)).

10 Habe ich Entgeltersatzleistungen erhalten (z. B. Krankengeld, Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III)).von - bisBeh rdeLeistungvon - bisBeh Anspr che gegen ber ArbeitgebernIch erhebe Anspr che gegen einen (ehemaligen) Arbeitgeber auf noch ausstehende Lohn- oder Gehaltszahlungen (z. B. bei Zahlungsunf higkeit/Insolvenz des Arbeitgebers) oder f r Zeiten nach dem Ausscheiden (z. B. bei noch ausstehenden Abfindungen).ArbeitgeberAnschriftGrundGe richtAktenzeichen Bitte geben Sie den Namen und den Ort des Gerichtes an, bei dem die Klage anh ngig Anspr che gegen ber DrittenIch lebe bzw. meine jetzige Partnerin/mein jetziger Partner lebt getrennt von der Ehe- gattin/dem Ehegatten bzw.