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Allo immunisation transfusionnelle Jusqu’où faut-il …

Allo immunisation transfusionnelleJusqu o faut-il aller dans le ph notypage des CGR ?Jacques ChiaroniCNRS - Universit de la M diterran e - tablissement Fran ais du Sang UMR6578Le sang ph notyp : C (RH2), c (RH4), E (RH3), e (RH5) et K (KEL1) tendu : Jka (JK1), Jkb (JK2), Fya (FY1), Fyb(FY2), S (MNS3) et s (MNS4)k (KEL2), Kpb (KEL4), Lub (LU2).. RH18, RH34, RH46, U (MNS5)..Double objectif Pr venir un conflit immunologique chez le sujet immunis Pr venir la survenue d une allo immunisation transfusionnelle Si le respect de la compatibilit de l antig ne D est la r gle (immunog nicit ) Le respect des autres ph notypes ne peut tre r serv qu certains patients (Disponibilit )Pourquoi pr venir la survenue d une allo immunisation ?

Allo immunisation transfusionnelle Jusqu’où faut-il aller dans le phénotypage des CGR ? Jacques Chiaroni CNRS - Université de la Méditerranée - Établissement Français du Sang

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1 Allo immunisation transfusionnelleJusqu o faut-il aller dans le ph notypage des CGR ?Jacques ChiaroniCNRS - Universit de la M diterran e - tablissement Fran ais du Sang UMR6578Le sang ph notyp : C (RH2), c (RH4), E (RH3), e (RH5) et K (KEL1) tendu : Jka (JK1), Jkb (JK2), Fya (FY1), Fyb(FY2), S (MNS3) et s (MNS4)k (KEL2), Kpb (KEL4), Lub (LU2).. RH18, RH34, RH46, U (MNS5)..Double objectif Pr venir un conflit immunologique chez le sujet immunis Pr venir la survenue d une allo immunisation transfusionnelle Si le respect de la compatibilit de l antig ne D est la r gle (immunog nicit ) Le respect des autres ph notypes ne peut tre r serv qu certains patients (Disponibilit )Pourquoi pr venir la survenue d une allo immunisation ?

2 Quels sont les l ments pr dictifs de cette survenue chez un patient permettant alors de r server l utilisation du sang ph notyp aux patients risquant de s immuniser ?Pourquoi pr venir la survenue d une allo immunisation ?En effet, pourquoi pr venir sa survenue par une strat gie prospective d utilisation de sang ph notyp et non pas attendre sa survenue et avoir recours ensuite au sang ph notyp ? La r ponse cette question repose sur l analyse des risques li e l existence d une allo immunisation chez un patient.

3 1. Compromission d un avenir obst trical chez la femme. La survenue d une allo immunisation peut survenir la suite d une grossesse. Elle est li e une incompatibilit foeto-maternelle o la m re fabrique des anticorps dirig s contre les antig nes du f tus qu elle ne poss de pas. Si la premi re grossesse incompatible est sans risque, les suivantes, r activant chaque fois l anticorps, risquent d aboutir une maladie h molytique du nouveau n (MHNN) voire du f tus. On con oit que la transfusion ne doive pas faire perdre la chance de cette premi re grossesse incompatible et viter de r activer une allo immunisation initiale notamment pour les anticorps les plus dangereux pour le f tus comme ceux des syst mes RH et K.

4 2. Risque de r action h molytique retard e (RHR). La r action h molytique retard e demeure un probl me d actualit Dans la majorit des cas, les manifestations cliniques sont minimesPronostic vital chez certains patients comme les dr panocytaires. Cause principale : allo immunisation (derni re TS/GRS) devenue ind tectable 64% AC sont devenus ind tectables avec le temps 40% n ont plus t d tectables dans les 3 mois qui ont suivi la transfusion. Le d lai de disparition fonction de la sp cificit : les anti-Jka les premiers dispara tre.

5 Deux points doivent tre discut s:Dans de nombreux cas ces r actions retard es : manifestation s rologique Diagnostic obligatoire Deuxi me exposition = r action plus violente Justification de la mise en uvre d une RAI post transfusionnelle . Du fait de difficult de fixer un d lai optimal pour sa r alisation Approche co t-b n fice devrait tre men e Instaur e aux bons moments uniquement dans certaines situations pathologiques comme les dr panocytoses. 3. Perte de chance en contexte d urgence vitaleRisque d incident immuno-h molytique en urgence vitale, lorsque la r alisation de la RAI du patient est impossible.

6 Pour le ph notype RH-K, les cons quences des antig nes incompatibles apport s ne sont pas les m mes. L allo- immunisation anti-E et anti-K = aucun de risque en UV Tous les CGR des r serves d urgence vitale sont E n gatif et K n gatif . Si des compatibilit s ne peuvent tre respect es la rupture du ph notype devra concerner ces deux antig nes en priorit . De plus, cette pr caution ne peut pas tre l origine de difficult s d approvisionnement, compte tenu de la fr quence des CGR pr sentant ces ph Risque de blocage transfusionnel en situation d urgence relative.

7 En urgence relative les d lais transfusionnels sont de quelques heures, Suffisant pour les examens du bilan pr transfusionnel et s lection des CGR compatiblesPour certains patients (transfus s it ratifs) qui au fil des transfusions ont d velopp une immunisation complexe L urgence relative devient une situation risques li s aux difficult s d identification de la RAI et la recherche de produits compatibles En fonction des anticorps et de leur m lange le risque de retard la transfusion devient alors tr s important avec parfois mise en jeu du pronostic vitalAU TOTALF aire appara tre une allo immunisation = risques A peser en fonction de l tat pathologique du patient et de son esp rance de vie.

8 Ceux sont ces risques qui justifient le recours une strat gie d utilisation prospective du sang ph notyp . Toutefois, compte tenu que certains patients s immunisent et d autres pas, la pr vention de ces risques devrait se limiter aux patients susceptibles de s immuniser. Quels sont les facteurs favorisants la survenue de l allo immunisation ?L allo immunisation transfusionnelle est un v nement rare puisque 2 8% des patients transfus s s allo immunisent, multi transfus s inclus. Un certain nombre de facteurs semble expliquer la faible immunog nicit de la transfusion sanguine.

9 (1) contrairement aux agents pathog nes les diff rences existantes entre donneurs et receveurs sont minimes et pour de nombreux groupes sanguins bas es sur un seul SNP (2) la voie d injection intraveineuse de la transfusion sanguine est moins immunog ne voire tol rog ne(3) enfin d autres facteurs, comme la pr sence d un signal inflammatoire, semblent requis pour qu une r ponse immunitaire ait lieuM me si ce jour les facteurs qui conditionnent la survenue de l allo immunisation sont largement m connus un certain nombre d tudes font tat de facteurs de susceptibilit que l on pourrait qualifier de g n tiques et non g n tiques Les facteurs g n tiquesParmi ceux-ci le polymorphisme HLA semble jouer un r leHLA-DRB1*11 et HLA-DRB1*13 HLA-DRB1*01 et HLA-DQB1*05 HLA-DRB1*04 et HLADRB1*15 Mais cela reste insuffisant.

10 La majorit du polymorphisme rythrocytaire reposant sur un SNP, il faudrait que le patient poss de chaque fois le HLA ad quat pour pr senter le peptide porteur de ce SNP. La fr quence des sujets qui expriment le type HLA capable de pr senter le peptide immunodominant de Fya, K ou Jka d passe de loin le taux d immunisation de ces antig nes. La corr lation entre la sp cificit de l alloimmunisation et le type de HLA n est pas toujours stricte 100%.Aussi c t de ces facteurs sp cifiques d autres facteurs g n tiques sont suspect s.


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