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Alto Calore Servizi s.p.a. 83100 Avellino C.F. e P.I ...

Mod. 01 PO 01 SU Rev. 4 del 19/10/2017 1 A l t o C a l o r e S e r v i z i s . p . a . Corso Europa, 41 83100 Avellino e 00080810641 Tel. 0825-7941 fax 0825-31105 - MODULO UNICO RICHIESTE contrassegnare con una x il quadrante relativo alla voce di interesse DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (Art. 47 DPR n. 445 del 28/12/2000) Il/La sottoscritto/a _____, nato/a _____ _____( ) il __/__/____, _____e residente in _____ _____( ) alla Via_____n ____, CAP _____ e-mail /PEC _____ (in caso di Societ o Condominio) legale della Societ del Condominio _____ _____ __ con sede nel Comune di _____ _____ ( ) alla Via _____n _____, CAP _____ e-mail/ PEC_____ (solo in caso di richiesta di trasferimento)

Mod. 01 PO 01 SU Rev. 4 del 19/10/2017 2 IN QUALITA’ DI A) PROPRIETARIO B) USUFRUTTUARIO a tale fine, sotto la propria responsabilità, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi

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Transcription of Alto Calore Servizi s.p.a. 83100 Avellino C.F. e P.I ...

1 Mod. 01 PO 01 SU Rev. 4 del 19/10/2017 1 A l t o C a l o r e S e r v i z i s . p . a . Corso Europa, 41 83100 Avellino e 00080810641 Tel. 0825-7941 fax 0825-31105 - MODULO UNICO RICHIESTE contrassegnare con una x il quadrante relativo alla voce di interesse DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (Art. 47 DPR n. 445 del 28/12/2000) Il/La sottoscritto/a _____, nato/a _____ _____( ) il __/__/____, _____e residente in _____ _____( ) alla Via_____n ____, CAP _____ e-mail /PEC _____ (in caso di Societ o Condominio) legale della Societ del Condominio _____ _____ __ con sede nel Comune di _____ _____ ( ) alla Via _____n _____, CAP _____ e-mail/ PEC_____ (solo in caso di richiesta di trasferimento utenza oppure di spostamento contatore)

2 _____/_____ a servizio dell immobile sito nel Comune di _____( ) alla Via _____(n __) CHIEDE per il servizio di erogazione idrica, l allacciamento idrico l allacciamento per bocche antincendio l installazione del contatore a servizio dell immobile sito alla Via _____ n _____ nel Comune di _____( ), a tale scopo allega ricevuta di versamento di 27,50 (da effettuare su seguente IBAN IT07B0100515100000000000061, OVVERO PREVIO BOLLETTINO DA RITIRARE PRESSO I NOSTRI SPORTELLI) per spese istruttorie.

3 La voltura del contratto intestato a _____cod. Ut. n ____/_____ a servizio dell immobile sito alla Via_____ n ___nel Comune di _____( ) con addebito delle spese di istruttoria e di contratto, oltre l importo previsto a titolo di cauzione sulla prima fattura e nel contempo si obbliga ad assolvere oltre al pagamento delle fatture a far data dal __/__/____dichiarando che in tale data il contatore misura mc _____ anche al pagamento di eventuali insoluti maturati in precedenza.

4 (esibire originale della ricevuta di versamento dellimporto dell ultima fattura) trasferimento utenza da Via_____n _____ a Via _____n _____nell ambito dello stesso Comune PREVIO PAGAMENTO DELLE RELATIVE SPESE CON BOLLETTINO DA RITIRARE PRESSO I NOSTRI SPORTELLI, per spese istruttorie spostamento dell ubicazione del contatore nell ambito dello stesso immobile, previa richiesta di preventivo presso in nostri sportelli, e successivo pagamento.

5 PER USO domestico industriale e/o commerciale, costruzione forniture temporanee con un impegno di fornitura trimestrale di , a tale scopo allega il certificato della Camera di Commercio in corso di validit Mod. 01 PO 01 SU Rev. 4 del 19/10/2017 2 IN QUALITA DI A) PROPRIETARIO B) USUFRUTTUARIO a tale fine, sotto la propria responsabilit , consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.

6 46 n. 445/2000 DICHIARA QUANTO SEGUE a) di essere proprietario dell immobile sito alla Via _____ n _____ nel Comune di _____(Prov_____) ; b) di essere comproprietario dell immobile suddetto con le seguenti persone delle quali si allega delega 1)_____ 2)_____3)_____ 4)_____ 5)_____ 6)_____ c) che i dati catastali dell immobile suddetto sono Foglio_____ ; d) che stata rilasciata Concessione Edilizia n _____ in data _____ dal Comune di_____ _____ a nome di _____ e) che stata richiesta Concessione Edilizia in sanatoria in data _____Prot.

7 N _____ a nome di _____ (si allegano copia della richiesta e ricevute di versamento a titolo di oblazione); f) che l edificio stato costruito in data antecedente al 30/01/77 e che ad oggi non ha subito modifiche; solo in caso di richiesta di allacciamento: g) che l allacciamento idrico richiesto per il suddetto stabile sar diramato da una condotta posata su suolo di propriet del dichiarante e pertanto non occorre chiedere autorizzazioni e/o servit a terzi; h) che l allacciamento idrico richiesto per il suddetto stabile sar diramato da una condotta posata su suolo di propriet condominiale di cui il dichiarante comproprietario e pertanto gode di ogni diritto di servit compreso la posa in opera di tubazioni di qualsiasi tipo.

8 B) ASSEGNATARIO IACP Comune di _____(Prov___) allega copia del contratto di assegnazione C) INQUILINO /COMODATARIO - DICHIARA di occupare l immobile sito alla Via _____ n ____ nel Comune di _____ ( ) di propriet del/lla _____ da cui ha ricevuto l autorizzazione allegata (in mancanza di autorizzazione, in via eccezionale, allegare copia del contratto di locazione/comodato registrato da cui risultano le informazioni di cui ai punti c) d) e) f) della dichiarazione del proprietario di cui alla lettera A) D) TITOLARE DI IMPRESA EDILE (uso temporaneo -costruzione) - DICHIARA di aver ricevuto incarico di costruire sul fondo del Committente dal quale ha ricevuto autorizzazione e dichiarazione che si allega.

9 E) ESERCENTE ATTIVITA COMMERCIALE ITINERANTE - DICHIARA di essere in possesso di autorizzazione rilasciata dal Comune di _____( ) per l occupazione di suolo pubblico per il seguente tipo di attivit _____ di cui allega copia. Il sottoscritto allega una marca da bollo da 16,00 da apporre in calce al contratto di utenza. Il sottoscritto dichiara altres di essere informato ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per le finalit connesse al procedimento per il quale sono stati richiesti e non saranno comunicati ad altri soggetti, n utilizzati per scopi diversi da quelli previsti dalla legge.

10 Avellino ,____/_____/_____ Il Dichiarante (richiedente intestazione utenza) Si allega copia del documento di riconoscimento in corso di validit ai sensi dell art. 38 comma 3, 445/00, le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notoriet da produrre agli organi dell amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici Servizi sono sottoscritte dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identit del sottoscrittore.


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