中华人民共和国签证申请表 - amb-chine.fr

1 1 4 / Page 1 of 4 Formulaire Form ulaire de dem ande de visa pour la R publique Populaire de Chine (Pour la partie continentale de la Chine seulement) Le demandeur de visa doit remplir ce formulaire dans son int gralit en fournissant des informations v ridiques. Veuillez compl ter en majuscule en chinois ou en fran ais toutes les rubriques ou cocher la case correspondant votre situation. Si certaines questions ne s appliquent pas vous, veuillez marquer N ant . Section 1: Informations personnelles Nom et pr nom comme indiqu s sur le passeport Nom(s) de famille x CM /Photo Photo d identit r cente couleur sur fond clair (4,8cm x 3,3cm) Pr nom(s) ( ) Nom en chinois, le cas ch ant Nom d usage ou nom(s) de naissance Sexe Masculin F minin Date de naissance (aaaa-mm-jj) Nationalit actuelle Nationalit la naissance si diff rente ( / ) Lieu de naissance (ville, province/d partement, pays) / Num ro de la carte d identit nationale / Type de passeport/document de voyage Passeport diplomatique Passeport de service ou officiel Passeport ordinaire ( ) Autres documents de voyage ( pr ciser ).

2 Num ro du passeport Date de d livrance (aaaa-mm-jj) Lieu de d livrance Date d expiration (aaaa-mm-jj) Profession(s) actuelle(s) Homme d affaires Employ Artiste / Ouvrier /Agriculteur El ve/ Etudi ant Membre d quipage Ind pendant S ans emploi Retrait / Membre du Parlement/ Ancien membre du Parlement Fonction _____ / Fonctionnaire en fonction/ Ancien fonctionnaire Fonction _____ Militaire Fonction _____ Personnel d ONG Religieux Journaliste/ Tout m dia ( ) Autres ( pr ciser): Niveau d tudes Master Licence ( ) Autres ( pr ciser): 2 4 / Page 2 of 4 Section 2 : Informations sur le voyage en Chine / Em ployeur/Etablisse-ment scolaire ou universitaire Nom T l phone Adresse Ville Code postal Adresse du domicile Ville Code postal / T l phone fixe/ portable Adresse lectronique Etat civil Mari (e) C libataire Autres ( pr ciser): ( , ) Me m bre s de famille (C on join t(e ), en fan ts, paren ts, e tc.)

3 A pr ci se r su r un papie r li bre, le cas ch an t) Nom et pr nom Nationalit Profession Lien de parent Personne contacter en cas d urgence Nom et pr nom T l phone portable Lien de parent avec le demandeur Pays ou territoire o le demandeur se trouve lors de la demande de visa Motif de votre voyage en Chine Visite officielle Personnel permanent de missions diplomatiques, consulaires ou d organisations internationales Tourisme Visite non-commerciale R sidence permanente Affaires commerciales Travail Comp tence et talent S jour de mineurs sous tutelle Membre d quipage Transit Visite de courte dur e aux citoyens chinois ou aux trangers en r sidence permanente en Chine 180 Visite de longue dur e de plus de 180 jours pour le regroupement familial avec des citoyens chinois ou trangers en r sidence permanente en Chine Visite de courte dur e aux trangers travaillant ou tudiant en Chine (ou pour d autres motifs) Visite de longue dur e aux trangers travaillant ou tudiant en Chine (ou pour d autres motifs)

4 Etudes de courte dur e de moins de 180 jours Etudes de longue dur e de plus de 180 jours Journaliste en mission temporaire Journaliste correspondant en Chine ( ) Autres ( pr ciser): 3 4 / Page 3 of 4 Section 3: Autres informations Avez-vous d j s journ en Chine pour une dur e sup rieure celle autoris e par votre visa ou votre permis de s jour? Oui Non , Vous tes-vous d j vu refuser un visa pour la Chine ou l acc s au territoire chinois? Oui Non Avez vous d j fait l objet d une comdamnation en Chine ou l tranger ? Oui Non Souffrez-vous d une ou des maladies suivantes? - Maladie mentale grave - Tuberculose pulmonaire active - Autres maladies infectieuses susceptibles de pr senter un risque pour la sant publique Oui Non 30 Avez-vous t dans les pays ou territoires touch s par des maladies infectieuses durant les 30 derniers jours?

5 Oui Non Nombre d entr es demand es ( 3 ) Une entr e (valable 3 mois compter du jour de d livrance) ( 3-6 ) Deux entr es (valable 3-6 mois compter du jour de d livrance) 6 ) Entr es multiples (valable 6 mois compter du jour de d livrance) 1 ) Entr es multiples (valables 12 mois compter du jour de d livrance) Autres ( pr ciser): Demandez-vous un traitement express? *Service ex press sous r serve de l acco rd de consul, des frais suppl mentaires seront per us Express Normal Date d arriv e pr vue en Chine (aaaa-mm-jj) La plus longue dur e du s jour pr vue en Chine jours , Itin raire du voyage en Chine (A com pl ter sur un papier libre, le cas ch ant) Date Adresse postale compl te Les frais de voyage et de r sidence durant le s jour en Chine sont la charge de : Informations de votre h te ou de l tablissement d accueil en Chine Nom Adresse Ville Province T l phone Lien avec le demandeur Avez-vous d j o btenu des visas d entr e en Chine?

6 Si oui, veuillez pr ciser la date et le lieu de d livrance de votre dernier visa. 12 D autres pays ou territoires visit s au cours des 12 derniers mois 4 4 / Page 4 of 4 Si vous avez r pondu par l affirmative l une des questions de , veuillez apporter des pr cisions ci-apr s : Si vous avez d autres informations d clarer dans le cadre de votre demande de visa, veuillez apporter des pr cisions ci-apr s ou les pr ciser sur un papier libre. Si une (des) personne(s) sur le m me passeport vous accom pagne(nt) pendant le voyage, veuillez coller sa (leurs) photo(s) et indiquer ses (leurs) informations ci-apr s : Infor mations 1 Personne 1 Photo 2 Personne 2 photo 3 Personne 3 Photo Nom et pr nom Sexe Date de naissance (aaaa-mm-jj) Section 4: D claration & Signature Je d clare avoir lu et compris toutes les questions du pr sent formulaire et je certifie l exactitude et l authenticit des r ponses et des documents et assume toutes les cons quences judiciaires.

7 Je comprends que la d livrance, le type, le nombre d entr es, la validit du visa ainsi que la dur e de s jour qui me seront octroy s sont laiss s l enti re discr tion du Service consulaire, et que fournir une information fausse ou incompl te est susceptible d entra ner le rejet de ma demande de visa ou l interdiction d entrer en Chine. Je comprends que, conform ment aux lois de la Chine, le demandeur de visa pourrait tre refus d entrer en Chine m me si le visa est d livr . Signature du demandeur: Date (aaaa-mm-jj): 18 Remarque: Le formulaire des mineurs de moins de 18 ans doit tre sign par l autorit parentale ou le tuteur l gal.

8 Section 5 Si le formulaire est rempli par une autre personne que le demandeur, veuillez remplir les rubriques suivantes Nom et pr nom Lien avec le demandeur Addresse T l phone D claration Je d clare avoir rempli ce formulaire la demande du demandeur de visa et atteste que le demandeur a bien confirm l exactitude des informations fournies sur ce formulaire. /S ignature /Date (aaaa-mm-jj).