Example: dental hygienist

ˇ ˝ - ameli, le site de l’Assurance Maladie en ligne

- ! " # " # $ # % # && d c s. Toutefois, lorsque le d c s est d un acte de ' # ( & & ) ** **+,# ( & # # $ # ! ) # ' ,# ) & -*-!. , - / / # 0 1 ( & 2 3 ( & 4 ( ( & 5 & # # & % $ # ) 6 /,# & # ( $ 6 / # ) # ! # ! , ( & # & # ! " # $ " " % " % " $ # & ) 6 /,# ) & ! & 7, ( $ 6 /# ) # ! # ! 7, ( $ # 6 / & ' ((() $ 2 Quelles sont les modalit s de versement du 4 vous sera vers dans sa totalit si vous tes l'unique b n ficiaire. Si plusieurs personnes de m me cat gorie (exemple 2 enfants) y avoir droit, le capital est partag entre les b n ficaires. Pour plus d'informations, notamment relatives son montant, vous pouvez consulter le site ou vous rapprocher de la caisse d'assurance Maladie du ; 2 4 ! ; 1 : $ 1 $ & ) ! , ! ( ( & ! ! & # & ) # # , & $ ( !)))))

compléter chacune une "demande de capital décès" . ... des déclarations ou l’absence de déclaration d’un changement de situation dans le but d'obtenir le versement de prestations indues, peuvent faire l’objet d’une pénalité financière en application de l’article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale.

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  Amended, Prestations, Demande de, De prestations

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1 - ! " # " # $ # % # && d c s. Toutefois, lorsque le d c s est d un acte de ' # ( & & ) ** **+,# ( & # # $ # ! ) # ' ,# ) & -*-!. , - / / # 0 1 ( & 2 3 ( & 4 ( ( & 5 & # # & % $ # ) 6 /,# & # ( $ 6 / # ) # ! # ! , ( & # & # ! " # $ " " % " % " $ # & ) 6 /,# ) & ! & 7, ( $ 6 /# ) # ! # ! 7, ( $ # 6 / & ' ((() $ 2 Quelles sont les modalit s de versement du 4 vous sera vers dans sa totalit si vous tes l'unique b n ficiaire. Si plusieurs personnes de m me cat gorie (exemple 2 enfants) y avoir droit, le capital est partag entre les b n ficaires. Pour plus d'informations, notamment relatives son montant, vous pouvez consulter le site ou vous rapprocher de la caisse d'assurance Maladie du ; 2 4 ! ; 1 : $ 1 $ & ) ! , ! ( ( & ! ! & # & ) # # , & $ ( !)))))

2 " % 1 1 & 9 ( & , 9 1 ( & ( & && ; 2 <= 46 e. : ( "assur d c d > de & ( ( e demandeur! / " $ ! & $ # ! . ! / " 6 / ! && ( 6 / ! / " ) & 7, ! & $ # ! && & A % & 7 ! / " ) 7, ! & $ ou son livret de famille# ! && & A % son & 7 $ 0 n 50193#05 & " / ! : BCDCCC / ! $ & . ! / " ) BCDCCC / , ! # # $ & $ 0 % $ 7) & E -15!- e ,. $ 0 % ! ( (IBAN). $ * )-, : B # C /_ ) BCDCCC / , ! # # $ & $ ) & _ E --F!- ,. ! % ( 6 & # && # $ ( " ( & (1)(1) 0 % - 1 # & ( & 6 ! NB - l'acte de d c s ne sera pas demand si l'information peut tre v rifi e aupr s du Syst me national de gestion des identifiants (SNGI).;I 2 Les pi ces justificatives joindre concernant l'assur d c d et le demandeur (vous)S 3180i Si le d c s est survenu avant le 1er janvier 2015 ses bulletins de salaire correspondant aux 3 derniers mois chus avant la datedu d c s.)))))

3 ! ! d funt en composant le Les pays de l'UE/EEE sont les suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Gr ce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norv ge, Pays-Bas, Pologne, Portugal, R publique Tch que, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slov nie et Su de. (1)terrorisme, cette condition d'activit suffisante n'est pas v rifi e. ou un extrait de votre acte de naissance le mentionnant. (1)La personne qui demande le capital d c s Vos nom et pr nomsVotre adresse Code Postal Votre nationalit Fran aise UE/EEE/Suisse autre Pr cisez votre lien avec la personne d c d e : conjoint(e) non s par (e) de droit ou de fait partenaire li (e) par un PACS descendant(e) (fils, fille, petit-fils.)

4 Autre personne (concubin,..)Connaissez-vous d'autres personnes susceptibles de recevoir le capital d c s ? ATTENTION : les personnes cit es ci-dessous doivent galement, si elles souhaitent b n cier du capital d c s, compl ter chacune une " demande de capital d c s" .leurs nom et pr nomleur lien avec le d funt la chargeLes renseignements concernant l'assur (e) d c d (e) Son n de s curit sociale Ses nom et pr nomDate du d c s le d c s est-il d un accident caus par un tiers ? oui non si oui, date de cet accident Sa situation (moins de trois mois avant le d c s)Etait-il(elle) salari (e) ? non Etait-il(elle) en situation de ch mage indemnis ? Percevait-il(elle) une rente accident du travail/ Maladie professionnelle pour une incapacit d'au moins 66,66% ?

5 Etait-il(elle) b n ficiaire d une pension d invalidit ? Sa situation de famille Au moment du d c s, tait-il(elle) en maintien de droit ? Au moment de son d c s tait-il(elle) ?J atteste sur l honneur l exactitude des informations ci-dessus. Fait le pr cisez : .. ascendant(e) (p re, grand-p re,..)pr cisez : ..pr cisez : ..du d funt ? taient-elles oui non oui non oui non oui non oui ATTESTATION DU DEMANDEUR c libataire mari (e) pacs (e) vie maritale/concubinage veuf(ve) divorc (e) oui nonAu jour du d c s de l'assur (e), tiez-vous sa charge totale, effective et permanente ? oui nonoui nonouinonouinonoui nonCommuneN de t l phone :leur date de naissance (nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) signature % n (art.)))

6 L. 161-8, L. 311-5, L. 332-1, L. 341-6, L. 361-1 L. 361-5, R. 313-6, R. 361-2 R. 361-5 et D. 361-1 du Code de la s curit sociale) 10431*05 Toutes les informations figurant sur cette d claration sont destin es votre organisme d'assurance Maladie aux fins de remboursement et de contr le. En application de la loi du 6 janvier 1978S 3180i La loi rend passible d amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d obtenir ou de tenter d obtenir des avantages indus (art. 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code p nal)En outre, l inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l absence de d claration d un changement de situation dans le but d'obtenir le versement de prestations indues, peuventfaire l objet d une p nalit financi re en application de l article L.

7 114-17-1 du Code de la s curit sociale. modifi e, vous pouvez obtenir communication des informations vous concernant et, le cas ch ant, leur rectification en vous adressant votre organisme d'assurance Maladie .


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