Transcription of ˇ ˝ - ameli, le site de l’Assurance Maladie en ligne
1 - ! " # " # $ # % # && d c s. Toutefois, lorsque le d c s est d un acte de ' # ( & & ) ** **+,# ( & # # $ # ! ) # ' ,# ) & -*-!. , - / / # 0 1 ( & 2 3 ( & 4 ( ( & 5 & # # & % $ # ) 6 /,# & # ( $ 6 / # ) # ! # ! , ( & # & # ! " # $ " " % " % " $ # & ) 6 /,# ) & ! & 7, ( $ 6 /# ) # ! # ! 7, ( $ # 6 / & ' ((() $ 2 Quelles sont les modalit s de versement du 4 vous sera vers dans sa totalit si vous tes l'unique b n ficiaire. Si plusieurs personnes de m me cat gorie (exemple 2 enfants) y avoir droit, le capital est partag entre les b n ficaires. Pour plus d'informations, notamment relatives son montant, vous pouvez consulter le site ou vous rapprocher de la caisse d'assurance Maladie du ; 2 4 ! ; 1 : $ 1 $ & ) ! , ! ( ( & ! ! & # & ) # # , & $ ( !)))))
2 " % 1 1 & 9 ( & , 9 1 ( & ( & && ; 2 <= 46 e. : ( "assur d c d > de & ( ( e demandeur! / " $ ! & $ # ! . ! / " 6 / ! && ( 6 / ! / " ) & 7, ! & $ # ! && & A % & 7 ! / " ) 7, ! & $ ou son livret de famille# ! && & A % son & 7 $ 0 n 50193#05 & " / ! : BCDCCC / ! $ & . ! / " ) BCDCCC / , ! # # $ & $ 0 % $ 7) & E -15!- e ,. $ 0 % ! ( (IBAN). $ * )-, : B # C /_ ) BCDCCC / , ! # # $ & $ ) & _ E --F!- ,. ! % ( 6 & # && # $ ( " ( & (1)(1) 0 % - 1 # & ( & 6 ! NB - l'acte de d c s ne sera pas demand si l'information peut tre v rifi e aupr s du Syst me national de gestion des identifiants (SNGI).;I 2 Les pi ces justificatives joindre concernant l'assur d c d et le demandeur (vous)S 3180i Si le d c s est survenu avant le 1er janvier 2015 ses bulletins de salaire correspondant aux 3 derniers mois chus avant la datedu d c s.)))))
3 ! ! d funt en composant le Les pays de l'UE/EEE sont les suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Gr ce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norv ge, Pays-Bas, Pologne, Portugal, R publique Tch que, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slov nie et Su de. (1)terrorisme, cette condition d'activit suffisante n'est pas v rifi e. ou un extrait de votre acte de naissance le mentionnant. (1)La personne qui demande le capital d c s Vos nom et pr nomsVotre adresse Code Postal Votre nationalit Fran aise UE/EEE/Suisse autre Pr cisez votre lien avec la personne d c d e : conjoint(e) non s par (e) de droit ou de fait partenaire li (e) par un PACS descendant(e) (fils, fille, petit-fils.)
4 Autre personne (concubin,..)Connaissez-vous d'autres personnes susceptibles de recevoir le capital d c s ? ATTENTION : les personnes cit es ci-dessous doivent galement, si elles souhaitent b n cier du capital d c s, compl ter chacune une " demande de capital d c s" .leurs nom et pr nomleur lien avec le d funt la chargeLes renseignements concernant l'assur (e) d c d (e) Son n de s curit sociale Ses nom et pr nomDate du d c s le d c s est-il d un accident caus par un tiers ? oui non si oui, date de cet accident Sa situation (moins de trois mois avant le d c s)Etait-il(elle) salari (e) ? non Etait-il(elle) en situation de ch mage indemnis ? Percevait-il(elle) une rente accident du travail/ Maladie professionnelle pour une incapacit d'au moins 66,66% ?
5 Etait-il(elle) b n ficiaire d une pension d invalidit ? Sa situation de famille Au moment du d c s, tait-il(elle) en maintien de droit ? Au moment de son d c s tait-il(elle) ?J atteste sur l honneur l exactitude des informations ci-dessus. Fait le pr cisez : .. ascendant(e) (p re, grand-p re,..)pr cisez : ..pr cisez : ..du d funt ? taient-elles oui non oui non oui non oui non oui ATTESTATION DU DEMANDEUR c libataire mari (e) pacs (e) vie maritale/concubinage veuf(ve) divorc (e) oui nonAu jour du d c s de l'assur (e), tiez-vous sa charge totale, effective et permanente ? oui nonoui nonouinonouinonoui nonCommuneN de t l phone :leur date de naissance (nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)(nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) signature % n (art.)))
6 L. 161-8, L. 311-5, L. 332-1, L. 341-6, L. 361-1 L. 361-5, R. 313-6, R. 361-2 R. 361-5 et D. 361-1 du Code de la s curit sociale) 10431*05 Toutes les informations figurant sur cette d claration sont destin es votre organisme d'assurance Maladie aux fins de remboursement et de contr le. En application de la loi du 6 janvier 1978S 3180i La loi rend passible d amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d obtenir ou de tenter d obtenir des avantages indus (art. 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code p nal)En outre, l inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l absence de d claration d un changement de situation dans le but d'obtenir le versement de prestations indues, peuventfaire l objet d une p nalit financi re en application de l article L.
7 114-17-1 du Code de la s curit sociale. modifi e, vous pouvez obtenir communication des informations vous concernant et, le cas ch ant, leur rectification en vous adressant votre organisme d'assurance Maladie .