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Análise dos Motivos de Glosas na Auditoria de …

An lise dos Motivos de Glosas na Auditoria de Contas Hospitalares durante a Pr -an lise em uma Institui o Privada do Munic pio de S o Paulo Autoria: Chennyfer Dobbins Paes da Rosa, Cristiano Freitas Gomes Prop sito Central do Trabalho Nos dias atuais a palavra Auditoria vem sendo bem difundida e empregada no mercado de trabalho, e grandes empresas tem se preocupado em utiliz -las na pratica de forma cont nua em suas organiza es (POSSARI, 2005). Nas auditorias frequentemente s o detectadas aus ncias de dados fundamentais para o esclarecimento das a es realizadas, bem como registros feitos de forma indevida. Grande parte do pagamento de materiais, medicamentos, e outros servi os est o vinculados aos registros de enfermagem. Devido s anota es de enfermagem em sua maioria ser inconsistentes, ileg veis e subjetivas, a pr tica de glosar itens do faturamento das contas hospitalares tem sido significativa para o or amento das institui es, e as fazem recorrer ao recurso de glosa.

1 Análise dos Motivos de Glosas na Auditoria de Contas Hospitalares durante a Pré-análise em uma Instituição Privada do Município de São Paulo

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1 An lise dos Motivos de Glosas na Auditoria de Contas Hospitalares durante a Pr -an lise em uma Institui o Privada do Munic pio de S o Paulo Autoria: Chennyfer Dobbins Paes da Rosa, Cristiano Freitas Gomes Prop sito Central do Trabalho Nos dias atuais a palavra Auditoria vem sendo bem difundida e empregada no mercado de trabalho, e grandes empresas tem se preocupado em utiliz -las na pratica de forma cont nua em suas organiza es (POSSARI, 2005). Nas auditorias frequentemente s o detectadas aus ncias de dados fundamentais para o esclarecimento das a es realizadas, bem como registros feitos de forma indevida. Grande parte do pagamento de materiais, medicamentos, e outros servi os est o vinculados aos registros de enfermagem. Devido s anota es de enfermagem em sua maioria ser inconsistentes, ileg veis e subjetivas, a pr tica de glosar itens do faturamento das contas hospitalares tem sido significativa para o or amento das institui es, e as fazem recorrer ao recurso de glosa.

2 A Auditoria de enfermagem vem tomando novas dimens es ao longo dos anos e mostrando sua import ncia dentro das institui es hospitalares e operadoras de planos de sa de, pois pode identificar as poss veis irregularidades, prevenindo e corrigindo problemas, resultando em economia e qualidade do atendimento prestado (MOTTA, 2003). Pensando nesses conceitos, o presente estudo buscar . identificar quais os principais Motivos de glosa nas contas m dico hospitalares de um hospital privado do estado de S o Paulo, no intuito de diagnosticar se a enfermagem tem contribu do para os preju zos financeiros da institui o ou se ela tem sido um aliado no processo da Auditoria , identificando se o principal motivo de glosa das contas hospitalares est relacionado com a anota o de enfermagem.

3 Marco Te rico Segundo Rodrigues et al., (2008), a finalidade da Auditoria fiscalizar a cobran a efetuada, enviada ao plano de sa de. Realizando visitas aos pacientes e comparando as cobran as realizadas com o prontu rio, tanto nos materiais e medicamentos utilizados como tamb m nas taxas de servi os. Visa, tamb m, investigar a propriedade dos gastos e processos de pagamentos, analisar as estat sticas, indicadores hospitalares e espec ficos da organiza o, conferir os sistemas de faturamento das contas m dicas e, ainda, elaborar processos de Glosas contratuais e administrativas. A palavra glosa significa a recusa parcial ou total de uma cobran a efetuada por uma institui o a outra, considerando ilegal ou indevida. As Glosas podem ser classificadas em administrativas e t cnicas (RODRIGUES, 2008).

4 As Glosas administrativas s o decorrentes de falhas operacionais no momento da cobran a, falta de intera o entre o plano de sa de e o prestador de servi o (institui o hospitalar), ou ainda, falha no momento da an lise da conta do prestador. As Glosas t cnicas est o vinculadas . apresenta o dos valores de servi os e medicamentos utilizados e n o aos procedimentos m dicos adotados (RODRIGUES, 2008). Glosas ou corre es s o aplicadas quando qualquer situa o gerar d vidas em rela o s regras e pr ticas adotadas pela institui o de sa de. Quando elas ocorrem, observa-se conflito na rela o entre conv nio (plano de sa de) e prestador de servi os (institui o hospitalar). Quando as institui es de cuidado de sa de t m os valores dos servi os prestados glosados pelas operadoras, elas podem lan ar m o de recursos, denominados recursos de Glosas , a fim de recuperar suas perdas econ micas (RODRIGUES, 2008).

5 Segundo Rodrigues et al. (2004), cabe a Auditoria a dif cil tarefa de manter equiparada a quest o custo benef cio nas institui es hospitalares, especialmente no mbito financeiro-comercial, avaliando consumos e cobran as realizadas pela institui o, podendo agir como membro da pr pria institui o ou representante de fontes pagadoras. O. prontu rio do paciente, al m de ser um documento que reflete a qualidade da assist ncia prestada ao cliente, tamb m tem por finalidade o fornecimento de informa es para fins 1. judiciais, uso dos conv nios de sa de, utiliza o para as cobran as no faturamento, obten o de dados para an lises das estat sticas de atividades realizadas e em n vel institucional, e ainda para auditorias interna e externa (RODRIGUES et al., 2008).

6 A Auditoria utilizada tamb m, como ferramenta de avalia o da qualidade, sendo assim, a assist ncia de enfermagem deve ter como finalidade a continua melhoria da presta o dos servi os, bem como a defini o de estrat gias para alcan -la levando em considera o o custo-benef cio. A efic cia das estrat gias empregadas para alcan ar a qualidade dos cuidados de enfermagem somente poder ser visualizadas mediantes as avalia es criteriosas e cont nuas). M todo de investiga o se pertinente Trata-se de um estudo quantitativo de campo. O estudo foi realizado em uma institui o hospitalar privada, de m dio porte, com 145 leitos de interna o, 700 colaboradores, 150. colaboradores de empresas terceirizadas, sendo o corpo cl nico ativo 230 m dicos, 420. m dicos externo cadastrado, 5 salas cir rgicas de diversos portes, localizado na zona norte de S o Paulo.

7 O objeto deste trabalho se constituiu dos registros de controle da Auditoria de pr . analise das contas hospitalares do hospital estudado, buscando identificar os Motivos de Glosas gerados em cada conta. O per odo de levantamento dos Motivos de Glosas na Auditoria de pr -an lise gerados em cada conta foi dos meses de maio agosto de 2012. Para a apresenta o dos resultados, as Glosas foram classificadas como: Administrativa: falhas operacionais no momento da cobran a e T cnica: que est o vinculadas apresenta o dos valores de servi os e medicamentos utilizados e n o aos procedimentos m dicos adotados. Foi classificado como Glosas administrativas: na categoria honor rio m dico, os itens tais como: acr scimo indevido, conforme acomoda o, conforme tabela/acordo, visita pr e p s anest sica, excesso/duplicidade/n o realizado, incluso do procedimento principal, c digo digitado errado, mesma via, retorno, inclus o de honor rio m dico, sem autoriza o, sem cobertura e troca de c digo, na categoria SADT, os itens tais como: excesso de lan amento/erro, c digo digitado errado, inclus o na di ria/taxa/pacote, inclus o, sem autoriza o(1) e (2), contrato/cobertura, encaminhamento particular e inclus o de honor rio m dico, na categoria di rias, os itens tais como.

8 Cortesia/interven o v spera, conforme acordo/autoriza o, excesso, inclus o di ria, troca de acomoda o, sem autoriza o na categoria gases, os itens tais como: excesso e inclus o, na categoria materiais, os itens tais como: excesso/erro, reutiliz vel, diferen a valor autorizado, inclus o na di ria/taxa/pacote, sem cobertura, inclus o, sem indica o de uso, sem autoriza o), na categoria medicamento, os itens tais como: excesso/erro, inclus o, incluso na di ria, sem cobertura, sem indica o de uso, sem autoriza o, na categoria taxas, os itens tais como: excesso/erro, incluso na di ria/taxa/pacote e inclus o. Resultados e contribui es do trabalho para a rea A amostra constituiu de 2474 contas durante o per odo de maio a agosto, sendo 488 contas em maio, 657 em junho, 699 em julho e 630 no m s de agosto.

9 Verificou-se que ocorreu 8229. (100%) de Glosas totais, sendo 6424 (78,1%) administrativas e 1805 (21,9%) t cnicas. No m s de maio das 1252 (100%) Glosas geradas, 1083 (86,5%) foram administrativas e 169 (13,5%). t cnicas. No m s de junho 1939 (100%) das Glosas totais, 1684 (86,8%) administrativas e 255. (13,2%) t cnicas. J no m s de julho 2492 (100%) das Glosas identificadas, 1892 (75,9%). administrativa e 600 (24,1%) t cnicas. Em agosto o total de Glosas constitui-se de 2545. (100%), sendo 1765 (69,3%) administrativas e 781 (30,7%) t cnicas. Em rela o a distribui o das Glosas segundo a pr analise referente aos honor rios m dicos. Observa-se que no m s de maio 58 (37,7%) e julho 45 (45%) das Glosas s o referentes ao acr scimo indevido, sendo com maior freq ncia, as Glosas referentes aos honor rios m dicos, no m s de maio 154 (100%) e menores no m s de agosto 81 (100%).

10 Segundo Goto (2001), as Glosas 2. s o vari veis a cada faturamento apresentado, podendo acarretar um volume de Glosas para mais ou para menos nos per odos de entrega. Em algumas empresas feita a Auditoria de pr - analise de contas hospitalares com bons resultados, quando o faturamento hospitalar feito em conjunto com a an lise de contas, com a participa o direta de faturistas e analista de contas. Evita Glosas e estabelece rela o harmoniosa entre as partes (LOVERDOS, 1999). Segundo Motta (2003), a Auditoria de enfermagem pode ser realizada em hospitais, cl nicas, ambulat rios, e operadoras de planos de sa de. Nos hospitais, cl nicas e ambulat rios, a Auditoria externa se far pela an lise de contas hospitalares ap s a alta do paciente, verificando a compatibilidade entre o prontu rio e a cobran a.


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