ANALISI DELLA FUNZIONALITA' TIROIDEA: TSH REFLEX

1 ANALISI DELLA FUNZIONALITA' TIROIDEA: TSH REFLEX L'elevata frequenza delle tireopatie fa s che anche il Medico non specialista si trovi quotidianamente a dovere affrontare problemi diagnostici tiroidei ex-novo oppure ad intervenire su pazienti affetti da patologie tiroidee gi accertate. Le richieste di esami tiroidei si trovano ai primi posti tra le indagini diagnostiche richieste dai medici di medicina generale. Anomalie prescrittive di frequente riscontro, quali richieste di parametri non indispensabili per la soluzione di specifici quesiti clinici (es. dosaggio sistematico di ormoni tiroidei e TSH o ripetizione di anticorpi antitiroidei) comportano una importante dispersione di risorse. La richiesta sistematica di ANALISI di molteplici parametri nella diagnostica delle tireopatie, si traduce in aumentato rischio di individuazione di anomalie apparenti (falsi positivi)

2 O irrilevanti ai fini clinici, ritardo nella esecuzione di procedure diagnostiche essenziali , dispersione di risorse senza nessun beneficio clinico per il paziente E esperienza comune dei medici di medicina generale, e di chi si occupa pi specificatamente di patologia tiroidea, incontrare un elevato numero di soggetti che non presentano segni o sintomi suggestivi di un alterazione DELLA funzione tiroidea, nei quali per risulta necessario escluderla per la comparsa di disturbi dell umore, ipertensione arteriosa, dislipidemia, obesit , diabete all esordio, disturbi del ritmo cardiaco isolati. Il TSH, grazie alla diffusione dei metodi immunometrici di terza (o quarta) generazione, caratterizzati da elevata sensibilit e specificit , potenzialmente in grado di evidenziare le alterazioni DELLA funzione tiroidea.

3 TSH RIFLESSO (TSH-FIRST STRATEGY) Il cosiddetto TSH Riflesso si propone come strumento efficace per escludere una possibile alterazione funzionale tiroidea in presenza di un paziente con manifestazioni cliniche assenti o molto sfumate. un algoritmo che prevede l esecuzione degli esami tiroidei e degli anticorpi anti-tiroide solo nei casi in cui il TSH supera le soglie decisionali inferiore o superiore permettendo cos un appropriata indagine diagnostica sullo stesso campione. Questo approccio permette di ridurre il costo dello screening funzionale tiroideo (limitando in particolare talune tipologie di esami, quali l FT3 e . gli AbTg, spesso affetti da problemi metodologici derivanti dalla scarsa standardizzazione e da fenomeni di interferenza e all origine di approfondimenti diagnostici e/o di scelte terapeutiche inappropriate o errate), assicurando nel contempo al medico di medicina generale informazioni sufficienti ad un primo inquadramento dello stato tiroideo del paziente.

4 Il protocollo proposto per il TSH riflesso il seguente: Gi nel 2003, all'interno del piano nazionale delle linee Guide dell'istituto superiore DELLA sanit (PNLG), si consigliava di eseguire un accertamento di base sulla funzione tiroidea in individui asintomatici (screening) o con sintomatologia sfumata e che l'esame previsto era il TSH, raccomandando al laboratorio lo stoccaggio di una quantit di siero per una eventuale determinazione di altri esami qualora necessario. Il dosaggio del solo TSH con metodiche sensibili infatti nella maggior parte dei casi il mezzo pi affidabile ed economico per la diagnostica di base dello stato funzionale tiroideo. Esso in grado di rivelare la maggior parte DELLA patologie con iper o ipofunzione con sensibilit superiore a quella dei dosaggi degli ormoni tiroidei.

5 Solo nelle rare malattie derivanti da anomalie ipofisarie (e nelle rarissime sindromi da resistenza agli ormoni tiroidei) il solo esame del TSH risulta inappropriato e diviene indispensabile la valutazione delle frazioni libere degli ormoni tiroidei. La determinazione degli ormoni tiroidei ha maggiori applicazioni nel monitoraggio degli effetti DELLA terapia, soprattutto dell'ipertiroidismo. Le . metodiche di indagine sugli anticorpi anti-Tireoglobulina o anti-Tireoperossidasi trovano indicazione esclusivamente nei casi selezionati di prima valutazione in cui si sospetti una tireopatia autoimmune; il loro monitoraggio non fornisce alcun indizio attendibile sull'andamento DELLA malattia. LIMITI DEL TSH REFLEX : l'algoritmo sperimentato potrebbe dare risultati dubbi in tutte le seguenti situazioni: - patologie dell asse ipotalamo-ipofiso-tiroideo, (es: sindromi da secrezione inappropriata di TSH come tumori ipofisari TSH secernenti, resistenza periferica agli ormoni tiroidei) non evidenziabili con il dosaggio del solo TSH, in quanto in tali situazioni tale parametro si mantiene in ambito normale, seppure in concomitanza di valori elevati di FT3/FT4.

6 - ipotiroidismo centrale possibile riscontrare un valore di TSH normale anzich ridotto. - monitoraggio delle tireotossicosi in trattamento; il TSH rimane soppresso per 3-4 mesi anche in presenza di terapia efficace o perfino eccessiva. - in alcune tireopatie da farmaci, alcune sostanze possono causare tireopatie e/o interferire complicando la diagnostica tiroidea (Amiodarone, Litio, Interferone, Glicocorticoidi) e molti altri in misura minore o solo ad alte dosi (Acido retinico, eparine, anticomiziali, ACO, antidopaminergici, furosemide, penicillina, dopamino agonisti, acido iopanoico); La normalit del valore di TSH in presenza di un riscontro clinico tale da lasciare il sospetto di una alterazione DELLA funzionalit tiroidea (segni e sintomi riconducibili a ipo o ipertiroidismo) devono comunque indurre ad attuare ulteriori approfondimenti, in particolare il dosaggio delle frazioni libere di ormoni tiroidei.

7 VANTAGGI DEL TSH REFLEX : Il dosaggio del solo ormone tireotropo, con metodiche ad elevata sensibilit (s-TSH), rappresenta oggi l'esame di prima scelta per poter individuare sia un ipotiroidismo che una tireotossicosi, anche in quadri di modesta gravit definiti "subclinici" L algoritmo del Tsh REFLEX si rilevato efficace in alcune situazioni: . nell accertamento DELLA funzione tiroidea in soggetto asintomatico; nel gozzo; nel sospetto di ipo o ipertiroidismo nel monitoraggio dell ipotiroidismo in trattamento , EVENTUALI DOMANDE: - i test di funzionalit tiroidea - in particolare TSH, fT3, fT4 - rappresentano un area critica per volumi elevati di prescrizione e quindi anche di rilevanza di costi. Nelle regioni in cui stato gi implemetato l'uso di questo algoritmo gestionale, si avuto un effettivo risparmio/beneficio?

8 ?? - gli intervalli di riferimento ritenuti "normali" per il TSH, su cui sono in atto diversi dibattiti possono dare incertezza sull' interpretazione dei risultati relativi al TSH REFLEX ? - il TSH REFLEX usato come indagine di screening DELLA funzionalit tiroidea: rappresenta un approccio valido? quando appropriato l'accertamento diagnostico DELLA tiroide?? ogni quanti anni occorrerebbe rivalutare la funzionalit tiroidea?