Anemia ferropénica. Normas de diagnóstico y tratamiento

1 2001; 99(2) / 162 Anemia ferrop de diagn stico y tratamientoComit s de la SAPINTRODUCCIONLa deficiencia de hierro es la causam s frecuente de Anemia en el ni o,observ ndose en mayor medida en edadpreescolar, especialmente entre los 6 ylos 24 meses de edad. Uno de los pocosestudios sobre prevalencia realizadosen nuestro pa s mostr que el 60% de losni os de 9 a 24 meses de edad del GranBuenos Aires presentaba deficiencia dehierro y 47% estaban an reci n nacido normal de t rminotiene reservas adecuadas de hierro has-ta los 4 a 6 meses de edad. Esta reservaproviene fundamentalmente del aportede hierro materno durante la vida intra-uterina y, en menor medida, del origi-nado por la destrucci n por envejeci-miento de los eritrocitos que se producedurante los tres primeros meses de el hierro de la madre es incorpo-rado por el feto durante el tercer trimes-tre del embarazo, el ni o pret rminonace con menores reservas de hierro yes, en consecuencia, particularmentesusceptible a desarrollar Anemia ferro-p nica.

2 Esta disminuci n de las reservasde hierro al nacimiento se observa tam-bi n en embarazos partir de los 4-6 meses de vida elni o depende de la dieta para mantenerun balance adecuado de hierro. Por lotanto, en la mayor a de los casos la ane-mia ferrop nica en el lactante y en laprimera infancia est determinada poruna dieta insuficiente o mal defecto habitual es la introducci ntard a o el rechazo de alimentos ricos enhierro en la dieta del lactante. La incor-poraci n temprana de la leche de vaca(antes de los seis meses de vida) es otrofactor causal de frecuente encontrar que el ni oingiere principalmente leche y carbo-hidratos.

3 Este tipo de alimentaci n, aun-que pobre en hierro, es generalmenteadecuada en calor as, dando como re-sultado que el paciente est dentro delpeso normal, u ocasionalmente consobrepeso, para su edad cronol cantidad de hierro en el organismorefleja un balance entre las demandas fi-siol gicas y la cantidad ingerida. Haydeterminados per odos de la vida en losque este balance es negativo y el organis-mo debe recurrir al hierro de dep sitopara poder mantener una eritropoyesisadecuada. Por lo tanto, durante dichasetapas una dieta con insuficiente cantidado baja biodisponibilidad de hierro agravael riesgo de desarrollar una Anemia ferro-p nica.

4 Estos per odos en la edad pedi -trica son fundamentalmente tres:a)Primer a o de vida:Los requerimientos por crecimientoson m ximos, mientras que la ingestaes relativamente )Adolescencia:-Varones: Los requerimientos porcrecimiento vuelven a ser elevados(aunque no tanto como en el pri-mer a o de vida) y la dieta puedeno aportar la cantidad necesaria : Al igual que los varones,presentan elevados requerimientospor crecimiento, pero adem s pre-sentan p rdidas menstruales. Co-mo agravante, la dieta, por moti-vos socioculturales, suele ser mar-cadamente deficiente en )Embarazo:Los requerimientos son elevados,desde 1 mg/kg/d a en los primerosmeses a 6 mg/kg/d a en el tercertrimestre.

5 *Participantes:Dres. Hugo Donato,Amadeo Rosso,Celia Buys, N storRossi, CristinaRapetti y M Nacional de Hematolog a* Anemia ferrop nica. Normas de diagn stico y tratamiento / 163 Las causas de Anemia ferrop nica sepueden clasificar de acuerdo a su mecanis-mo de producci n:a)Por aumento de los requerimientos:a1. Crecimiento acelerado:-Primer a o de Aumento de las p rdidas:-Menstruaci visible (por ejemplo:epistaxis a repetici n) u oculta (di-gestiva, renal, etc.).b)Por aporte insuficiente:- Dieta Reservas insuficientes al nacimiento:Prematurez, gemelar, hemorragia intra-uterina (fetomaterna, intergemelar), Alteraciones de la absorci n: s ndro-mes de malabsorci n, resecciones detubo digestivo, DE ESTUDIOa)Interrogatorio:Prestar especial atenci n a:-Tipo de dieta.

6 D ficit en la ingesta dealimentos ricos en hierro. Exceso decarbohidratos y de prematurez, emba-razos m ltiples y d ficit de hierro enla de patolog a rdida de sangre: color de heces, epis-taxis, disnea, hematuria, hem ptisis, gastrointestinales: diarrea,esteatorrea, geogr fica: zonas de para-sitosis end micas (uncinariasis).b)Examen f sico:-Detenci n del desarrollo leve (10% de los casos).Si la misma es importante, debe plan-tearse la posibilidad de otra patolog en )Estudio de laboratorio:c1. Hemograma:- Concentraci n de Hb: Hemat crito: Frotis de sangre perif rica: hipocro-m a, microcitosis, policromatofilia opunteado bas filo (eventualmente).

7 - Reticulocitos: generalmente nor-males. Si est n aumentados, inves-tigar p rdidas por hemorragia oposibilidad de otro diagn Plaquetas: normales. Si est n ele-vadas, investigar p rdidas por Leucocitos: Indices hematim tricos: volumencorpuscular medio (VCM) y con-centraci n de hemoglobina corpus-cular media (CHCM) l mites inferiores normales(X 2 DE) que se deben considerara distintas edades figuran en laTabla 1:c2. Pruebas que eval an el hierro delcompartimiento funcional:-Sideremia: disminuida (< 60 g/dl).-Capacidad total de saturaci n delhierro (TIBC): aumentada, a me-nos que coexista proceso infeccio-so, inflamatorio o de saturaci n: disminui-do (< 16%).

8 -Protoporfirina libre eritrocitaria:aumentada (> 70 g/dl).-Receptores solubles de transferri-na: aumentados (> 30 nMol/l).c3. Pruebas que eval an el hierro delcompartimiento de dep sito:-Ferritina s rica: disminuida (< 12ng/ml), excepto que coexista pro-ceso infeccioso o : hierro de dep sito(SRE) m85281-3 m77263-6 m74256 m-2 a70232-6 a75246-12 a772512-18 a7825 TABLA 2001; 99(2) / Comit s de la SAPc4. Prueba terap utica:- Administrar hierro a dosis terap u-ticas y evaluar si hay respuesta reti-culocitaria adecuada a los 7-10 d nLas enunciadas son todas las pruebas dis-ponibles en un laboratorio medianamenteequipado.

9 Sin embargo, generalmente no esnecesario recurrir a las que eval an el com-portamiento del hierro, ya que con la obser-vaci n del frotis y los ndices hematim tricosse llega a una fuerte presunci n diagn sticade ferropenia y se puede intentar una pruebaterap utica. Si el m dico considera conve-niente confirmar el diagn stico mediante laspruebas de laboratorio, las m s recomenda-bles son el porcentaje de saturaci n, laferritina s rica y la protoporfirina libreeritrocitaria. No se recomienda realizarmedulograma con la nica finalidad de eva-luar las reservas de DIFERENCIALEn la siguiente tabla se enumeran losdiagn sticos diferenciales de las anemiashipocr micas microc ticas:2) Administraci n de hierroV a oral:-Dosis (en mg de hierro elemental): 3 a6 mg/kg/d a, divididos en 2 o 3 to-mas de elecci n: sulfato varios factores que se deben teneren cuenta sobre el tratamiento con sulfatoferroso.

10 A) debe ser administrado aleja-do de las comidas, ya que muchos ali-mentos disminuyen la absorci n de hie-rro (hasta en un 40 a 50%) debido a laformaci n de complejos poco de las sustancias que inhiben laabsorci n de hierro son calcio, fosfatos,fitatos, fenoles, mientras que entre losque la facilitan se incluyen vitamina C,citratos y cido clorh drico; b) al comen-zar el tratamiento la absorci n es deaproximadamente 13,5% y despu s de20-30 d as disminuye a 5%; c) la absorci nvar a con la severidad de la Anemia y conla coexistencia con otras de administraci n: una vez al-canzados valores normales de hemoglo-bina y hemat crito, debe continuarse eltratamiento (a igual dosis) durante untiempo igual al que fue necesario paraalcanzar los valoresnormales para repo-ner los dep sitos : in-tolerancia digestiva,coloraci n negruzcade dientes (reversi-ble).