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Anesthésie en Neurochirurgie - virtanes.be

ANESTHESIEANESTHESIE EN ENNEUROCHIRURGIENEUROCHIRURGIEC olette FRANSSENCHU Sart TilmanMars 2004 Anesth sie en NeurochirurgieAnesth sie en Neurochirurgie Diversit de la pathologie Diversit d ge des patients Objectifs sp cifiques Evolution des techniques Une sp cialit part enti re ..Pathologie NeurochirurgicalePathologie Neurochirurgicale9 Hypertension intracr nienne9 L sions expansives supratentorielles9 Pathologies de la Fosse Post rieure9 St r otaxie9 Traumatisme Cr nien9 An vrysmes et Malformations AV9 Rachis ..Objectifs sp cifiquesNeuroanesth sieObjectifs sp cifiquesNeuroanesth sie= Pr server les cellules c r brales d une l sionsecondaire (isch mique)Hypox mie, hypercapnie, hyperthermie, an mie etinstabilit h modynamique=Respecter autor gulation et r ponse au CO2=D tente c r brale=R v

Anesthésie en NeurochirurgieAnesthésie en Neurochirurgie • Diversité de la pathologie • Diversité d’âge des patients • Objectifs spécifiques • Evolution des techniques

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1 ANESTHESIEANESTHESIE EN ENNEUROCHIRURGIENEUROCHIRURGIEC olette FRANSSENCHU Sart TilmanMars 2004 Anesth sie en NeurochirurgieAnesth sie en Neurochirurgie Diversit de la pathologie Diversit d ge des patients Objectifs sp cifiques Evolution des techniques Une sp cialit part enti re ..Pathologie NeurochirurgicalePathologie Neurochirurgicale9 Hypertension intracr nienne9 L sions expansives supratentorielles9 Pathologies de la Fosse Post rieure9 St r otaxie9 Traumatisme Cr nien9 An vrysmes et Malformations AV9 Rachis ..Objectifs sp cifiquesNeuroanesth sieObjectifs sp cifiquesNeuroanesth sie= Pr server les cellules c r brales d une l sionsecondaire (isch mique)

2 Hypox mie, hypercapnie, hyperthermie, an mie etinstabilit h modynamique=Respecter autor gulation et r ponse au CO2=D tente c r brale=R veil rapide et pr visibleObjectifs fondamentauxObjectifs fondamentaux Inconscience Analg sie Amn sie Contr le de la r action au stress Facilitation de l acte chirurgical Absence de toxicit Objectifs sp cifiquesObjectifs sp cifiques Relaxation c r brale Contr le h modynamique Protection c r brale : effet anti pileptique, protection neuronale Absence d hyperthermie R veil pr coceL sion NeurochirurgicalePhysiopathologieL sion NeurochirurgicalePhysiopathologie L sion primaire Perte neuronale Importance variable.

3 Irr versibilit L sion secondaire Facteurs syst miques et intracr niens Isch mieHom ostasie C r braleHom ostasie C r brale Balance Energ tique Apport E = Demande ECerveau et besoins nerg tiquesCerveau et besoins nerg tiquesActivit fonctionnelle55 - 60 %Activit cellulaireTransmissionsynaptiqueActivit lectriqueActivit basale40 - 45 %Maintien int grit cellulaireTransports ioniquesSynth ses mol culairesPerfusionOxygenationDecrease in Energy SupplyCBFml/100gm-1/min-1 CPPmmHgPvO2 PaO2mmHgmmHgEEGEPN ormalSlowingFlatNormalAlteredAbsentImped ance IncreasedIrreversibletissue damage1004030-2523-203528-2519-175020-25< 15< 101005040-25< 2019-15 Cerebral O2 supplyCerebral O2 supplyO2 availability = CBF x CaO2 CBF = CPP : CVR CPP = MAP CVP (when CVP > ICP)CPP = MAP ICP (when ICP > CVP) CPP = MAP EDP (when EDP > ICP)EDP: either venous ouflow pressure or critical closing pressure R gulation DSC R gulation DSC Couplage d bit - m tabolisme Autor gulation R activit CO2 R gulation DSC R gulation DSC Couplage d bit (DSC) m tabolisme (CMRO2).

4 M tabolique,neurog nique R gulation DSC R gulation DSC Couplage d bit - m tabolisme Autor gulation Autor gulation [[DSC=PPC/RVC]DSC=PPC/RVC] R activit CO2 PPC(mmHg) (kPa)01020 DSC (%)0100200 PPC0 Normal R gulation DSC R gulation DSC Couplage d bit - m tabolisme Autor gulation R activit COR activit CO22 PPC(mmHg) (kPa)01020 DSC (%)0100200 PPCPaCO20 NormalPPC(mmHg) (kPa)01020 DSC (%)0100200 PPCPaO2 PaCO20 NormalIntracranial PressureIntracranial PressureLoi de Monroe-KellieLoi de Monroe-Kellie V. cerveau + V. sang + V. LCR = K Vol. - canismes de compensationLCR & VSCP ressure-Volume RelationshipPression perfusion c r bralePression intracr niennePression perfusion c r bralePression intracr nienneCons quences d une augmentation dePIC.

5 Chute de PPC isch mie Herniation de structures c r brales(engagement)PPCPPCV asodilatationVasodilatation VSCVSC PIC PICA utor gulationconserv e PICC ascade de vasodilatationIsch mieSelon RossnerBrain HerniationBrain HerniationEvaluation pr op ratoire sp cifiqueEvaluation pr op ratoire sp cifique Hypertension intracr nienne Examen neurologique Hydratation Traitement pharmacologique Biologie: ions, glyc mie anticonvulsivant Pr m dication ..Pr m dicationPr m dicationPr m dication Etat de conscience Hypertension intracr nienne Benzodiaz pines Anti-H2 (Cortico des, Anticonvulsivants)

6 Monitoring et NeurochirurgieFabregas , European J Anaesth 2001 Monitoring et NeurochirurgieMonitoring et NeurochirurgieFabregas , European J Anaesth 2001 ECG et pression art rielle invasive oxym trie de pouls et PETCO2 temp rature position de la t te points de compression protection yeux position tube endotrach al glyc mie, osmolarit , potassium transmission neuromusculaire diur seAgent anesth sique id alAgent anesth sique id al Diminution de la CMRO2 Effet anticonvulsivant Maintien du couplage DSC/CMRO2 Maintien de l AR et de la r activit au CO2 Absence de vasodilatation c r brale Absence d hypertension intracr nienne R veil pr coceEffets des agents anesthesiques IVsur la physiologie c r braleEffets des agents anesthesiques IVsur la physiologie c r braleAgent CMR CBF CSFF CSFRCBV ICP Barbit.

7 Etomidate Propofol Benzod. Ketamine Lidocaine - - - ? - - ? ? ? Effets des Agents Anesth siques Inhal ssur la Physiologie C r braleEffets des Agents Anesth siques Inhal ssur la Physiologie C r braleAgent CMR CBF CSFFCSFRCBV ICP Halothane Enflurane Isoflurane SevofluraneDesflurane Nitrous Ox. - - - - - - N2ON2O D pression myocardique Activation orthosympathique Naus es et vomissements Vasodilatation c r brale N l effet vasodilatateur des halog n s Perturbation de l autor gulation c r brale Pneumatoc le Embolie gazeuseLes d riv s de la morphineLes d riv s de la morphine Fentanyl Sufentanil Alfentanil R mifentanilPharmacocin tique03060901200120240360480600 Temps de demi-d croissance (min)Dur e d administration (min)Hugues et al.

8 Anesthesiology 1992. Bailey JM. Anesth Analg mifentanils vofluraneDemi-vie contextuellealfentanilRelaxation c r braleEcarteur c r bral chimiqueRelaxation c r braleEcarteur c r bral chimique Position du patient drainage veineux libre Agents anesth siques intraveineux Drainage de LCR Hyperosmolarit mod r e (mannitol, NaCl) Hyperventilation mod r e,hyperoxyg nation mod r e Normovol mieProtection c r braleProtection c r brale Physiologique : Glyc mie Temp rature - Pression art rielle Anesth sique Barbituriques, propofol K tamine, lidoca ne Agents halog n s Pharmacologique Inhibiteurs calciques (nimodipine) Magn sium -Bloqueur NMDA Pr conditionnement ?

9 ??Temp rature ?Temp rature ?Temp ratureTemp rature Pr f rer l hypothermie mod r e R veiller en normothermie Eviter un r chauffement troprapide Proscrire l hyperthermiePerfusions intra-veineusesPerfusions intra-veineusesBarri re h mato-enc phalique et mouvementsliquidiens Liquides isotoniques Iso-osmolalit plasmatique Normovol mieAbsence de glucose Contr le de la glyc mie chez le diab tiqueQf = K (Pcap-Pint) - s (Pcap-Pint)K : conductance de la barri re microvasculaire (facteur de perm abilit ).Pcap : pression hydrostatique microvasculairePint : pression hydrostatique interstitiellePcap : pression oncotique microvasculairePint : pression oncotique interstitielleTableau I : Loi de StarlingR veil pr coce ou diff r R veil pr coce ou diff r Chirurgie programm e ou urgente Etat de conscience pr op ratoire Pathologie neurochirurgicale Ev nements perop ratoires Clampage, saignement, hypothermie Dur e d intervention ?

10 Technique d anesth sie M tabolisme c r bral (Bruder, Anesth Analg, 1999)R veil pr coce ou diff r R veil pr coce ou diff r Check-list pour un r veil pr coce : Pas de trouble de conscience pr -op Chirurgie c r brale sans complication Dur e de chirurgie < 6heures H matocrite > 25 % Pas d atteinte des nerfs mixtes ou centres v g tatifs Pas de trouble d h mostase Normothermie Stabilit h modynamique et respiratoireR veil pr coce ou diff r Arguments pour un r veil retard Trouble de conscience pr op ratoire Tumeur volumineuse (croissance lente) et compressionc r brale (Oed me c r bral pr op ratoire)


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