Anesthésie Loco-Régionale périnerveuse (ALR-PN) …

1 Recommandations formalis es d'experts Anesth sie Loco-R gionale p rinerveuse (ALR-PN). Expert panel guidelines on perineural anesthesia SFAR. Soci t Fran aise d'Anesth sie et de R animation Auteurs : , , , , , , , , , JP. Estebe, , , , , , Organisateurs et coordonnateur d'experts SFAR : Michel Carles S bastien Bloc Comit d'organisation : Dominique Fletcher, H pital Raymond Poincar , Assistance Publique-H pitaux de Paris (APHP), Garches. Groupe d'experts de la SFAR : Christophe Aveline, CHU, Rennes H l ne Beloeil, CHU, Rennes Philipe Cuvillon, CHU, N mes Jean Pierre Estebe, CHU, Rennes Xavier Capdevila, CHU, Montpellier Karine Nouette-Gaulain, CHU, Bordeaux Florian Robin, CHU, Bordeaux Nadia Rosencher, Cochin, APHP, Paris Christophe Dadure, CHU, Montpellier Emmanuelle Hofliger, CHU, Nice Val ria Martinez, H pital Raymond Poincar , APHP, Paris Michel Olivier, CHU, Toulouse Julien Cabaton, H pital Priv jean Mermoz, Lyon Laurent Delaunay, Clinique G n rale, Annecy Paul Zetlaoui, H pital de Bic tre, APHP, Kremlin Bic tre, Paris Groupes de travail.

2 M dicaments pour la r alisation d'une ALR p rinerveuse (Rennes). (Rennes). (N mes). JP. Estebe (Rennes). 1. Ecueils li s au terrain (Montpellier). (Bordeaux). (Bordeaux). (Paris). Strat gies d'utilisation (Nice). (Montpellier). (Nice). (Paris). (Toulouse). Hygie ne et S curit . (Quincy sous S nart). (Lyon). (Annecy). Supervision , repr sentant du Comit des r f rentiels cliniques (Garches). (Paris). Groupe de Lecture : Comit des R f rentiels clinique de la SFAR : J Amour, S Ausset, G Chanques, V Comp re, P. Cuvillion, F Espitalier, D Fletcher, M Garnier, E Gayat, JM Malinovski, B Rozec, B Tavernier, L Velly. Conseil d'Administration de la SFAR : F Bonnet, X Capdevila, H Bouaziz, P Albaladejo, J-M.

3 Constantin, L Delaunay, M-L Cittanova Pansard, B Al Nasser, C-M Arnaud, M Beaussier, J Cabaton, M Chariot, M Gentili, A Delbos, C Ecoffey, J-P Estebe, O Langeron, L Mercadal, J Ripart, J-C Sleth, B. Tavernier, E Viel, P Zetlaoui Texte valid par le Conseil d'Administration de la SFAR (18/11/2016). Auteur pour correspondance : Michel Carles, D partement d'Anesth sie R animation, H pital l'Archet, 151 Route de St Antoine Ginesti re, 06202 Nice, France. E-mail: 2. Introduction L'Anesth sie Loco-R gionale p rinerveuse (ALR-PN) fait partie des prises en charge majeures en anesth sie r animation la fois pour l'anesth sie et l'analg sie postop ratoire [1, 2], et est de plus un moyen utile au d veloppement de la chirurgie ambulatoire [3].

4 La Soci t Fran aise d'Anesth sie R animation (SFAR) avait diffus en 2003 des Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC/ALR), d taillant largement les donn es anatomo-cliniques et les techniques utilis es en ALR-PN [4]. Depuis lors, de nouvelles techniques et connaissances se sont fait jour, de nature modifier les pratiques : chographie comme technique de r f rence, gestion des anesth siques locaux et des adjuvants par exemple [3, 5, 6]. Ainsi la r daction d'un texte faisant le point sur ces nouvelles donn es, plus de 10 apr s la RPC/ALR, est apparue n cessaire afin d'aider le clinicien dans sa pratique quotidienne, l'information des patients et la gestion des risques [7, 8].

5 1. Objectif Le texte pr sent ne vise pas remplacer la RPC 2003, dont les objectifs taient centr s sur la description de r alisation de l'ALR en pratique clinique, avec comme technique de r f rence la neurostimulation; de plus les donn es anatomocliniques rapport es sont toujours valides. Ainsi les objectifs de la RFE sont centr s sur les donn es nouvelles sur l'efficacit et la s curit des techniques d'ALR p rinerveuse; la p riode d' valuation est volontairement limit e aux 24 premi res heures postop ratoires, sans aborder les probl matiques de la douleur postop ratoire prolong e, abord e dans un r f rentiel sp cifique. 3. 2. M thodologie Recherche bibliographique et crit res de s lection.

6 Les donn es de la litt rature ont t s lectionn es sur les 11 ans suivant la RPC-ALR 2003. Pour chaque question retenue, si au moins une m taanalyse tait disponible, la recherche bibliographique tait effectu e, partir de la m taanalyse, sur les publications post rieures . celle-ci. Dans tous les cas, seuls les essais randomis s contr l s permettaient de formuler une recommandation forte (niveau G1, voir ci-dessous). Comme cela est int gr dans la m thodologie GRADE, pour des questions ayant des implications majeures chez les patients (risque vital par exemple), une recommandation peut tre formul e sur des donn es ne pouvant, pour des raisons thiques, tre valid es par une m thodologie de type allocation randomis e.

7 Th mes abord s Quatre groupes de travail ont t constitu s afin d'aborder les sujets suivants concernant la r alisation d'une ALR p rinerveuse : - M dicaments : Choix d'un anesth sique local et associations, volumes et doses, adjuvants. - Ecueils : Terrain risque (neuropathie, infection, troubles de coagulation), toxicit locale et syst mique des anesth siques locaux. - Strat gie d'utilisation : Membres, blocs de la face et du tronc - Hygi ne et s curit : Monitorage, dur e de surveillance, conduite tenir en cas de signes de neuropathie, ALR chez le patient s dat , sous AG, sous rachianesth sie, hygi ne des mat riels d'ALR et des conditions de r alisation Pour chaque th me, une br ve section intitul e : Relecture de la RPC 2003 Points d'actualisation (en sus des recommandations), est renseign e si n cessaire, afin de pr ciser, les points de la RPC 2003 qui ne sont plus valides.

8 Il faut noter que les indications de la RPC. 2003 concernant les choix de l'ALR en fonction de l'acte op ratoire se r v lent globalement peu pertinentes en raison de l' volution des techniques chirurgicales. Ainsi les r dacteurs de la RFE. ne proposent pas d'indication de l'ALR par type de chirurgie. Crit re de jugement : Le crit re principal est fond sur l'efficacit et la s curit pour la r alisation de la chirurgie (taux d' chec) et pour les 24 premi res heures postop ratoires. 4. M thode GRADE : En accord avec les recommandations de la SFAR, la m thode GRADE a t appliqu e pour la r daction de la RFE. Cette m thode permet, apr s une analyse quantitative de la litt rature, de d terminer s par ment la qualit des preuves et un niveau de recommandation.

9 La qualit . des preuves est r partie en 4 cat gories : 1- Haute : les recherches futures ne changeront tr s probablement pas la confiance dans l'estimation de l'effet 2- Mod r e : les recherches futures changeront probablement la confiance dans l'estimation de l'effet et pourraient modifier l'estimation de l'effet lui-m me 3- Basse : les recherches futures auront tr s probablement un impact sur la confiance dans l'estimation de l'effet et modifieront probablement l'estimation de l'effet lui-m me 4- Tr s basse : l'estimation de l'effet est tr s incertaine L'analyse de la qualit des preuves est r alis e pour chaque crit re de jugement puis un niveau global de preuve est d fini partir de la qualit des preuves des crit res cruciaux.

10 La formulation finale des recommandations est toujours binaire : soit positive soit n gative et soit forte soit faible : Forte : Il est recommand de faire ou ne pas faire (GRADE 1+ ou 1-). Faible : Il est probablement recommand de faire ou de ne pas faire (GRADE 2+ ou 2-). La force de la recommandation est d termin e en fonction de quatre facteurs cl s et valid e par les experts apr s un vote, en utilisant la m thode GRADE Grid. 1- Estimation de l'effet 2- Le niveau global de preuve : plus il est lev , plus probablement la recommandation sera forte. 3- La balance entre effets d sirables et ind sirables : plus celle-ci est favorable, plus probablement la recommandation sera forte 4- Les valeurs et les pr f rences : en cas d'incertitude ou de grande variabilit , plus probablement la recommandation sera faible ; ces valeurs et pr f rences doivent tre obtenues au mieux directement aupr s des personnes concern es (patient, m decin, d cisionnaire).