ANEXA nr. 1 CERERE pentru acordarea alocaţiei de …

1 ANEXA nr. 1 la Normele metodologice CERERE pentru acordarea aloca iei de stat pentru copii Subsemnata (ul), ulActul de identitate 1)SeriaEliberat de sec ia de poli ieSectorNumele i prenumeleCod numeric personalAdresa: Str. V rog s -mi aproba i acordarea aloca iei de stat pentru copilul: numeric personal 1. Numele i prenumelepersoan /familie de plasamentasistent maternalpersoan c reia i s-a ncredin at copilul n vederea adop ieitutorecuratorp rinte naturalActul de identitate/act doveditor 1)SeriaEliberat de Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicapConform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap legal de subsemnatul n calitate de* :p rinte adoptiv* se bifeaz cu X c su a corespunz toare de Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicapConform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap legal de subsemnatul n calitate de* :p rinte adoptivpersoan /familie de plasamentasistent maternalpersoan c reia i s-a ncredin at copilul n vederea adop ieitutorecuratorCod numeric personal 2.

2 Numele i prenumelep rinte naturalActul de identitate/act doveditor 1)Seria de Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicapConform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap legal de subsemnatul n calitate de* :p rinte adoptivpersoan /familie de plasamentasistent maternalpersoan c reia i s-a ncredin at copilul n vederea adop ieitutorecuratorCod numeric personal 3. Numele i prenumelep rinte naturalActul de identitate/act doveditor 1)Seria de Copilul este ncadrat ntr-un grad de handicapConform certificatului de ncadrare ntr-un grad de handicap legal de subsemnatul n calitate de* :p rinte adoptivpersoan /familie de plasamentasistent maternalpersoan c reia i s-a ncredin at copilul n vederea adop ieitutorecuratorCod numeric personal 4.

3 Numele i prenumelep rinte naturalActul de identitate/act doveditor 1)Seria* se bifeaz cu X c su a corespunz toare La prezenta, anexez urm toarele documente*: copia certificatului de na tere al copilului copia actului de identitate al reprezentantului legal livretul de familie hot r rea judec toreasc de ncredin are a copilului n caz de divor hot r rea judec toreasc de ncredin are n vederea adop iei hot r rea judec toreasc de ncuviin are a adop iei hot r rea judec toreasc sau, dup caz, hot r rea comisiei pentru protec ia copilului pentru m sura de protec ie special a plasamentului dispozi ia directorului general/directorului executiv al direc iei generale de asisten social i protec ia copilului sau, dup caz, hot r rea judec toreasc pentru m sura de protec ie special a plasamentului n regim de urgen hot r rea judec toreasc de instituire a tutelei sau.

4 Dup caz, dispozi ia autorit ii tutelare emis p n la 31 decembrie 2004 dispozi ia autorit ii tutelare de instituire a curatelei actul de deces al unuia dintre p rin i certificatul de ncadrare a copilului ntr-un grad de handicap, n situa ia n care copilul este declarat cu handicap * se bifeaz cu X c su a corespunz toare la banca- n cont de card* la bancaDoresc s primesc aceste drepturi:- la domiciliu prin mandat po tal*- n cont personal** se bifeaz cu X c su a corespunz toare Anexez al turat extrasul de cont de la deschiderea acestuia. Cel lalt p rinte (se completeaz dac exist ): i prenumeleLocalitateaCod numeric personalAdresa: de sec ia de poli ieJude ulActul de identitate 1 Seria M oblig s aduc la cuno tin a direc iei de munc i protec ie social orice modificare intervenit n situa ia copilului, care poate conduce la ncetarea dreptului la aloca ia de stat pentru copii , n termen de 15 zile de la data modific rii.

5 Prin semnarea prezentei am luat la cuno tin c cele declarate sunt corecte i complete, iar declararea necorespunz toare a adev rului se pedepse te conform legii penale. Data Semn tura solicitantului _____ _____ Semn tura celuilalt p rinte _____ 1) n cazul cet enilor rom ni se va specifica tipul de act de identitate: - - buletin de identitate - - carte de identitate - - carte de identitate provizorie - - certificat de na tere pentru cet enii str ini sau apatrizi: - - carte de identitate - - legitima ie de edere temporar - - document de identitate.

6 - - certificat de na tere