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1 ANEXO N 2 MODELO DE DECLARACI N JURADA DECLARACI N JURADA DE OPERACIONES HABITUALES SUSCRITAS CON UN BENEFICIARIO EN PA S CON EL QUE EXISTA CONVENIO VIGENTE PARA EVITAR LA DOBLE TRIBUTACI N CON EL OBJETO DE ACREDITAR LAS CIRCUNSTANCIAS SE ALADAS EN EL N 4, DEL ART CULO 74 DE LA LEY DE IMPUESTO A LA RENTA Y EL AGENTE RETENEDOR NO RETENGA EL IMPUESTO O APLIQUE UNA TASA REBAJADA EN VIRTUD DE DICHO CONVENIO 1) IDENTIFICACI N DEL DECLARANTE (BENEFICIARIO DE LA RENTA) Raz n social o nombre completo del declarante Tipo jur dico (persona natural, sociedad u otras entidades) Fecha de constituci n o de nacimiento N mero o c digo de identificaci n tributaria Direcci n Calle y n mero, oficina, departamento Ciudad de residencia Pa s de residencia Direcci n correo electr nico Tel fono C digo postal Giro o actividad 2)
2 IDENTIFICACI N DE LOS REPRESENTANTES Nombre completo del Representante 1 Fecha de nacimiento N mero o c digo de identificaci n tributaria Direcci n Calle y n mero, oficina, departamento Ciudad de residencia Pa s de residencia Direcci n correo electr nico Tel fono C digo postal Giro o actividad Nombre completo del Representante 2 Fecha de nacimiento N mero o c digo de identificaci n tributaria Direcci n Calle y n mero, oficina, departamento Ciudad de residencia Pa s de residencia Direcci n correo electr nico Tel fono C digo postal Giro o actividad 3) IDENTIFICACI N DEL PAGADOR (AGENTE RETENEDOR) Raz n social o nombre completo del Pagador RUT del Pagador (incluyendo d gito verificador) 4) DECLARACI N Lugar (pa s, ciudad, provincia) de la declaraci n Fecha de la declaraci n Fecha de inicio del acuerdo o suscripci n del contrato Duraci n del contrato Naturaleza de las operaciones que realizar Periodicidad de las operaciones El Declarante identificado en el n mero 1), (cuando corresponda, debidamente representado por su (s) Representante (s) indicado (s) en el n mero 2)), en relaci n a las operaciones que ser n realizadas de manera habitual con el agente retenedor identificado en el n mero 3)
3 , declara bajo juramento lo siguiente: Las operaciones descritas no son ni ser n realizadas a trav s de un establecimiento permanente o base fija al cual deban atribuirse las rentas o cantidades que se paguen, distribuyan, retiren, remeses, abonen en cuenta o pongan a disposici n por el Pagador, y Ser el beneficiario efectivo de las rentas o cantidades que se perciban, o bien, tendr la calidad de residente calificado en .. (indicar nombre del otro Estado Contratante) (seg n lo exija el Convenio). El cumplimiento de las condiciones se aladas en los literales i y ii, ser ratificado el 31 de diciembre del a o respectivo o al t rmino del acuerdo o contrato suscrito.
4 Nombre y firma Declarante o su(s) Representante(s) Nombre y firma Declarante o su(s) Representante(s)
