ANNEXE A: Modèle de formulaire de demande : I IIa

1 Version valable partir du ANNEXE A: Mod le de formulaire de demande : formulaire de demande de remboursement pour la sp cialit XARELTO ( 6390000 du chapitre IV de l AR du 21 d cembre 2001) I Identification du b n ficiaire (nom, pr nom, num ro d affiliation l OA.) (nom) (pr nom) (num ro d affiliation) II - El ments confirmer par le m decin traitant : IIa Thrombose veineuse profonde aig e (TVP) Je soussign , m decin traitant, certifie que le patient adulte mentionn ci-dessus avec TVP (thrombose veineuse profonde) aig e a besoin d un traitement avec XARELTO pour le traitement et la pr vention de r cidive de TVP et EP (embolie pulmonaire) la suite d'une TVP aigu , conform ment aux dispositions mentionn es dans le R sum des Caract ristiques du Produit (RCP) de XARELTO. Date de la TVP: / / Le remboursement est n cessaire pendant: 3 mois 6 mois 12 mois J atteste avoir pris connaissance des modalit s qui sont reprises dans le R sum des Caract ristiques du Produit (RCP) de XARELTO, et plus particuli rement les mises en garde sp ciales et pr cautions d emploi de XARELTO.

2 J atteste que je sais que le nombre de conditionnements remboursables devra tenir compte de la posologie maximale, conform ment aux dispositions mentionn es dans le R sum des Caract ristiques du Produit (RCP) de XARELTO, en particulier en ce qui concerne la fonction r nale. Je tiens les l ments de preuve, qui d montrent que mon patient se trouve dans la situation attest e, disposition du m decin conseil. IIb Poursuite du traitement pour la pr vention secondaire apr s une TVP aig e (jusqu mois apr s la manifestation de la TVP aig e) Je soussign , m decin traitant, certifie que le patient adulte mentionn ci-dessus a souffert d une TVP aig e dans les 12 derniers mois. Du fait de son profil de risque, ce patient n cessite de recevoir un traitement prolong avec XARELTO, apr s un traitement ant rieur de 3 ou 6 mois avec XARELTO , jusqu maximum 12 mois apr s la manifestation d une TVP aig e, et ce conform ment aux dispositions mentionn es dans le R sum des Caract ristiques du Produit (RCP) de XARELTO.

3 J atteste avoir pris connaissance des modalit s qui sont reprises dans le R sum des Caract ristiques du Produit (RCP) de XARELTO, et plus particuli rement les mises en garde sp ciales et pr cautions d emploi de XARELTO. J atteste que je sais que le nombre de conditionnements remboursables devra tenir compte de la posologie maximale, conform ment aux dispositions mentionn es dans le R sum des Caract ristiques du Produit (RCP) de XARELTO, en particulier en ce qui concerne la fonction r nale. Je tiens les l ments de preuve, qui d montrent que mon patient se trouve dans la situation attest e, disposition du m decin conseil. IIc Poursuite du traitement pour la pr vention secondaire apr s une TVP aig e apr s traitement ant rieur avec un autre anticoagulant oral, prescrit dans la m me indication que celle du pr sent paragraphe, en tenant compte du fait que le traitement avec XARELTO doit d buter maximum 12 mois apr s la manifestation de la TVP aig e Je soussign , m decin traitant, certifie que le patient adulte mentionn ci-dessus a souffert d une TVP aig e dans les 12 derniers mois.

4 Du fait de son profil de risque, en raison d une efficacit insuffisante de probl mes de s curit de contre-indications et/ou d interactions, Version valable partir du ce patient n cessite, apr s un traitement ant rieur avec un autre anticoagulant oral, prescrit dans la m me indication que celle du pr sent paragraphe, un traitement prolong pour la pr vention de r cidive de TVP et EP avec XARELTO pour une p riode de 12 mois. J atteste que le traitement avec XARELTO commence dans le d lai de 12 mois apr s le d but de la TVP aigu . J atteste avoir pris connaissance des modalit s qui sont reprises dans le R sum des Caract ristiques du Produit (RCP) de XARELTO, et plus particuli rement les mises en garde sp ciales et pr cautions d emploi de XARELTO. J atteste que je sais que le nombre de conditionnements remboursables devra tenir compte de la posologie maximale, conform ment aux dispositions mentionn es dans le R sum des Caract ristiques du Produit (RCP) de XARELTO, en particulier en ce qui concerne la fonction r nale.

5 Je tiens les l ments de preuve, qui d montrent que mon patient se trouve dans la situation attest e, disposition du m decin conseil. IId Traitement long terme pour la pr vention secondaire de la r cidive de TVP et d embolie pulmonaire (EP) apr s une TVP aig e (>12 mois apr s la manifestation d une TVP aig e) Je soussign , m decin traitant, certifie que le patient adulte mentionn ci-dessus, qui a souffert d une TVP aig e dans le pass , du fait de son profil de risque, n cessite de recevoir un traitement prolong avec XARELTO - et ce conform ment aux dispositions mentionn es dans le R sum des Caract ristiques du Produit (RCP) de XARELTO apr s un traitement ant rieur remboursable de 12 mois avec XARELTO prescrit dans la m me indication que celle du pr sent paragraphe, et j atteste que je dispose cet effet d une confirmation crite d un m decin sp cialiste. J atteste que ce patient souffre de thrombo-embolie veineuse idiopathique r cidivante Ou souffre d un ou plusieurs de ces facteurs de risque permanents ou non r versibles : thrombophilie d ficience en prot ine C/prot ine S ou en antithrombine mutation du facteur V de Leiden mutation de la prothrombine cancer actif autre.

6 Et qu une prolongation suppl mentaire du traitement est indiqu e. J atteste que je suivrai ce patient, chez qui une pr vention long terme avec XARELTO est indiqu e, tous les 6 mois selon la pratique usuelle et que j adresserai ce patient 1 fois par an un m decin sp cialiste, pour un contr le du profil de risque et la confirmation de la poursuite du traitement. J atteste avoir pris connaissance des modalit s qui sont reprises dans le R sum des Caract ristiques du Produit (RCP) de XARELTO, et plus particuli rement les mises en garde sp ciales et pr cautions d emploi de XARELTO. J atteste que je sais que le nombre de conditionnements remboursables devra tenir compte de la posologie maximale, conform ment aux dispositions mentionn es dans le R sum des Caract ristiques du Produit (RCP) de XARELTO, en particulier en ce qui concerne la fonction r nale. Je tiens les l ments de preuve, qui d montrent que mon patient se trouve dans la situation attest e, disposition du m decin conseil.

7 III Identification du m decin traitant (nom, pr nom, adresse, num ro INAMI) (nom) (pr nom) 1 - - - (n INAMI) / / (date) (cachet) .. (signature du m decin )