Anotações de Enfermagem - Portal da Enfermagem

1 Anota es de Enfermagem Conselho editorial Plen rio 2008 2011 Conselheiros suplentes Aldomir Paes de Oliveira Presidente Br gida Broca da Silva Cl udio Alves Porto C cera Maria Andr de Souza Demerson Gabriel Bussoni Vice-presidente Elaine Garcia Cleide Mazuela Canavezi Elizete P. do Amaral Fl via Alvarez Ferreira Caramelo Primeiro-secret rio Gutemberg do Brasil Borges Moreira Edmilson Viveiros Ivone Valdelice dos Santos Oliveira Jos Messias Rosa Segunda-secret ria L cia R. P. L. Sentoma Josiane Cristina Ferrari Luciana M. C. P. Almeida Luciene Marrero Soares Primeiro-tesoureiro Roberta Pereira de Campos Vergueiro Marcos Luis Covre Sandra Ogata de Oliveira Segunda-tesoureira Sebasti o C. da Silva T nia de Oliveira Ortega Selma Regina Campos Casagrande Sonia Marly M. Yanase Rebelato Conselheiros efetivos Tamami Ikuno Andr a Porto da Cruz Zainet Nogimi Den lson Cardoso Zeneide M. Cavalcante Edna Mukai Correa Edwiges da Silva Esper Elabora o Francisca Nere do Nascimento Dr Cleide Mazuela Canavezi Henrique Caria Cardoso COREN-SP-0012721.

2 L dia Fumie Matsuda Dr Luciana Della Barba Maria Ang lica Giannini Guglielmi COREN-SP-0081938. Marinete Floriano Silva Paula Regina de Almeida Oliveira Dr Regiane Fernandes Paulo Roberto Natividade de Paula COREN-SP-0068316. Rosana de Oliveira Souza Lopes Colabora o e revis o cient fica Comiss o de tomada de contas Dr Mirela Bertoli Passador COREN-SP-0072376. Presidente Mariangela Gonsalez Revis o ortogr fica Departamento de comunica o Membros M rcia Rodrigues Projeto gr fico Marlene Uehara Moritsugu Gilberto Luiz de Biagi Diagrama o Rafaela Oliveira Rodrigues Fotos Shutter Stock N o autorizada a reprodu o ou venda do conte do desta cartilha. Distribui o Gratuita Junho/2009. ndice Conceitos .. 4. Prontu rio do paciente .. 5. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem .. 5. Constitui o Federal .. 6. Lei n (disp e sobre o exerc cio da Enfermagem ) .. 6. Cabe ao 6. Decreto n .. 6. Cabe ao t cnico de 6. Cabe ao auxiliar de 6. Resolu o COFEN 311/07-C digo de tica dos Profissionais de 7.

3 Direitos .. 7. Responsabilidades e deveres .. 7. Proibi es .. 8. C digo de Processo Civil .. 8. C digo Civil Brasileiro .. 9. C digo Penal .. 9. Lei C digo de Defesa do Consumidor ..10. Lei Estadual n (SP) Direito do Usu rio ..10. Anota es de Enfermagem ..11. Roteiro O que anotar? ..12. Admiss o ..12. Pr -operat rio ..13. Trans-operat rio ..13. P s-operat rio ..13. Transfer ncia de unidade/setor ..14. bito ..14. Dieta ..15. Evacua Mudan a de dec bito ..16. Higieniza o ..16. Cuidados com o couro Higiene ntima ..17. Higiene oral ..17. Curativo ..17. Dreno ..17. Acesso venoso perif Dor ..17. Intercorr Administra o de medicamentos ..18. Exemplos de anota o da equipe de Enfermagem ..19. Considera es finais ..22. Bibliografia Conceitos Os registros efetuados pela equipe de Enfermagem (enfermeiro, t cnico e auxiliar de Enfermagem ) t m a finalidade essencial de fornecer informa es sobre a assist ncia prestada, assegurar a comunica o entre os membros da equipe de sa de e garantir a continuidade das informa es nas 24 horas, condi o indispens vel para a compreens o do paciente de modo global.

4 Os registros realizados no prontu rio do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbu dos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e for a de trabalho da equipe de Enfermagem , valorizando, assim, suas a es. Todo documento particular, caso da documenta o de Enfermagem , para ser considerado aut ntico e v lido dever estar legalmente constitu do, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do C digo do Processo Civil - CPC) e inexist ncia de rasura, entrelinhas, emenda, borr o ou cancelamento, caracter sticas que poder o gerar a desconsidera o jur dica do documento produzido como prova documental (artigo 386. do CPC). Salientamos que as declara es constantes do documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em rela o a quem o assinou (artigo 368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e ticos.

5 Quando, todavia, um documento contiver declara o de ci ncia, relativa a determinado fato, o documento particular apenas provar a declara o, mas n o o fato declarado (par grafo nico, do artigo 368 do CPC), por isso a import ncia de cada profissional registrar seus atos e n o os de outros. A documenta o de Enfermagem , inserida no prontu rio do paciente, importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo auditoria, avalia o do cuidado e s quest es legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obriga es por parte dos profissionais de Enfermagem . Esta documenta o assegura direito constitucional do paciente de decis o sobre sua vida e autonomia, refor ado pela Lei Estadual de S o Paulo n , mais conhecida por Lei Covas. 4. Prontu rio do paciente todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assist ncia. Para uma assist ncia de qualidade, o profissional de sa de precisa de acesso a informa es: Corretas.

6 Organizadas;. Seguras; Completas;. Dispon veis. Com o objetivo de: Atender s Legisla es vigentes;. Garantir a continuidade da assist ncia;. Seguran a do paciente;. Seguran a dos profissionais;. Ensino e Pesquisa;. Auditoria. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem Os Registros de Enfermagem , al m de garantir a comunica o efetiva entre a equipe de sa de, fornecem respaldo legal e, consequentemente, seguran a, pois constituem o nico documento que relata todas as a es da Enfermagem junto ao paciente. Uma a o incorreta do profissional poder ter implica es ticas e/ou c veis e/ou criminais. Pela legisla o vigente, todo profissional de Enfermagem que causar dano ao paciente responder . por suas a es, inclusive tendo o dever de indeniz -lo. Para que possa se defender de poss veis acusa es poder utilizar seus registros como meio de prova. Fundamentos legais das Anota es de Enfermagem : Art. 5 , inciso X Constitui o Federal Lei , regulamentada pelo Decreto , que disp e sobre o exerc cio da Enfermagem Resolu o COFEN 311/07 C digo de tica dos Profissionais de Enfermagem Arts.

7 186, 927, 951 C digo Civil Art. 18, inciso II C digo Penal Lei C digo de Defesa do Consumidor Lei Estadual (SP) Direito do Usu rio Estas Legisla es podem ser encontradas no site do COREN-SP ( ). 5. Constitui o Federal "Art. 5 . (..). X s o inviol veis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indeniza o pelo dano material ou moral decorrente de sua viola o;". Lei n (disp e sobre o exerc cio da Enfermagem ). Cabe ao enfermeiro: "Art. 11. (..). I privativamente (..). c) planejamento, organiza o, execu o e avalia o dos servi os de assist ncia de Enfermagem ;. (..). i) consulta de Enfermagem ;. j) prescri o da assist ncia de Enfermagem ;". Decreto n Cabe ao t cnico de Enfermagem : "Art. 10. (..). II executar atividades de assist ncia de Enfermagem , excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no art. 9 deste Decreto;". Cabe ao auxiliar de Enfermagem : "Art. 11. (..). II observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao n vel de sua qualifica o.

8 III executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, al m de outras atividades de Enfermagem (..)". 6. Resolu o COFEN 311/07 C digo de tica dos Profissionais de Enfermagem "Direitos Art. 1 Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princ pios legais, ticos e dos direitos humanos. Art. 2 Aprimorar seus conhecimentos t cnicos, cient ficos e culturais que d o sustenta o a sua pr tica profissional. (..). Responsabilidades e deveres Art. 5 Exercer a profiss o com justi a, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, compet ncia, responsabilidade, honestidade e lealdade. (..). Art. 7 Comunicar ao COREN e aos rg os competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exerc cio profissional. (..). Art. 12 Assegurar pessoa, fam lia e coletividade, assist ncia de Enfermagem livre de riscos decorrentes de imper cia, neglig ncia e imprud ncia. (..). Art. 16 Garantir a continuidade da Assist ncia de Enfermagem em condi es que ofere am seguran a, mesmo em caso de suspens o das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicat rios da categoria.

9 (..). Art. 25 Registrar no Prontu rio do Paciente as informa es inerentes e indispens veis ao processo de cuidar. (..). Art. 41 Prestar informa es, escritas e verbais, completas e fidedignas necess rias para assegurar a continuidade da assist ncia. (..). Art. 54 Apor o n mero e categoria de inscri o no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exerc cio profissional.". 7. Art. 72 "Registrar as informa es inerentes e indispens veis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.". "Proibi es (..). Art. 42 Assinar as a es de Enfermagem que n o executou, bem como permitir que suas a es sejam assinadas por outro. (..). Art. 80 Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de Enfermagem ou de sa de, que n o seja Enfermeiro.". C digo de Processo Civil Art. 368 As declara es constantes do documento particular, escrito e assinado, ou somente assinado, presumem-se verdadeiras em rela o ao signat rio. Par grafo nico Quando, todavia, contiver declara o de ci ncia, relativa a determinado fato, o documento particular prova a declara o, mas n o o fato declarado, competindo ao interessado em sua veracidade o nus de provar o fato.

10 (..). Art. 386 O juiz apreciar livremente a f que deva merecer o documento, quando em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha, emenda, borr o ou cancelamento. (..). 8. Art. 371 Reputa-se autor do documento particular: I aquele que o fez e o assinou;. II aquele que, mandando comp -lo, n o o firmou, porque, conforme a experi ncia comum, n o se costuma assinar, como livros comerciais e assentos dom sticos. (..). Art. 372 Compete parte, contra quem foi produzido documento particular, alegar no prazo estabelecido no art. 390, se lhe admite ou n o autenticidade da assinatura e a veracidade do contexto; presumindo-se, com o sil ncio, que o tem por verdadeiro.. C digo Civil Brasileiro "Art. 186 Aquele que, por a o ou omiss o volunt ria, neglig ncia ou imprud ncia, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato il cito. (..). Art. 927 Aquele que, por ato il cito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repar -lo.