ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: ANTECEDENTES NO …

1 LICEO albert einstein , S. C. FICHA CL NICA. Fecha:_____. Grupo:_____. Edad:_____. Tel fono: _____. Nombre del (a) alumno (a): _____. Estimado (a) Doctor (a): el siguiente cuestionario lo consideramos de suma importancia para colaborar en el cuidado de la salud e integridad f sica de nuestro alumnado, por su veracidad, muchas gracias. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Hay diab ticos en la ( ) No ( ). Hay cardi patas en la familia.:.. S ( ) No ( ). Familiares con problemas hemorrag ( ) No ( ). Familiares con crisis ( ) No ( ). ANTECEDENTES NO PATOL GICOS: Cuenta con todas las vacunas:..S ( ) No ( ). Recibe tratamiento parasitario con ( ) No ( ). Promedio de visitas anuales al Promedio de visitas anuales al Grupo sangu neo y factor ANTECEDENTES PATOL GICOS: Enfermedades exantem ticas que ha padecido:_____.

2 Alergias a medicamentos, alimentos u objetos:_____. Problemas auditivos:_____. Utiliza lentes y de qu tipo_____. Utiliza alg n aparato ortop dico:_____. Presenta soplos:_____ Presenta arritmias:_____ Presenta hernias:_____. EXPLORACI N F SICA: Talla:_____ Peso:_____ T. F. F. Para fiebres, qu medicamento se puede proporcionar :_____. Diagn stico integral:_____. Otro diagn stico y su manejo:_____. Cu l es la lateralidad del alumno? Derecha Izquierda CUENTA CON: IMSS ISSSTE SEGURO POPULAR SEGURO DE PEMEX. SECTOR SALUD ISSFAM SSEMYM OTRO: _____. Enterado _____ _____. Nombre y firma del m dico Nombre y Firma del padre o tutor C dula profesional N _____. Tel fono (s) _____.