Antibiothérapie des infections urinaires [de l’adulte]

1 Antibioth rapie des infections urinaires [de l adulte]Fran ois CARON IU communautaires IU li es aux soins Candiduries1DU Lille vendredi 13 janvier 20172IU : terminologieAvant Apr sIU simple = IU simpleIU compliqu e = IU risque de complicationou avec FDR de complication2014-homme-grossesse-toute anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire-insuffisance r nale s v re (clairance cr atinine < 30 mL/mn)-immunod pression s v re-sujets g s : sujets > 65 ans fragile = >3 crit res de la classification de Fried:-perte de poids involontaire au cours de la derni re ann e-vitesse de marche lente-faible endurance-faiblesse/fatigue-activit physique r duite >75 ans (au-del de 75 ans, tr s rares sont les sujets sans FDR de complication)IU : terminologie Simple ou risque de complication, les py lon phrites et IU masculines peuvent comporter ou non des l ments de gravit :geste urologiquesepsiss v rechoc septique Concept IU masculines plut t que prostatites 2014 ECBU = uniquement sur des urines du 2 mejet-1erjet (10 20 ml), jeter car constamment souill -2 mejet recueillir (quelques millilitres suffisent)-L expliquer aux patients et aux quipes !

2 Imp rativement AVANT toute antibioth rapie (sauf choc septique) uniquement si perspective diagnostique et th rapeutique-l ECBU rel ve d une prescription m dicale5 ECBU2014 Seuil de leucocyturie 104 /mL(ou 10/mm3)Seuil de bact riurie (pr l vement mono-microbien) : 6 Dans tous les cas, le seuil ne peut tre oppos un tableau clinique vident. Esp ces bact riennesSeuilde significativit (UFC/mL)HommeFemmeE. coli, robact ries autres que E. coli,ent rocoque, C. urealyticum,P. aeruginosa, S. aureus 103 103 103 104 Trois param tres pris en compte: -efficacit , impliquant que la souche en cause soit sensible l'antibiotique donn , ce qui conditionne radication microbiologique et clinique ;-tol rance;-effet collat ral sur le microbioteintestinal (r servoir des bact ries r sistantes).

3 Tr s faible pour : fosfomycine, nitrofurantoineet pivm cillinam. important pour : C3G, fluoroquinoloneset dans une moindre mesure amoxicilline-clavulanateet SMX-TMP (cotrimoxazole) Crit res g n raux des choix antibiotiques20147 Antibiotiques & effets collat raux sur les flores :-C3G+++-fluoro-quinolones+++-amox-clav+ +-cotrimoxazole(TMP-SMX)++-fosfomycine 0-nitrofuranto ne 0-pivm cillinam 0D apr s K. Gupta et alClin InfecDis 2011;52:e103-20 [USA]Antibior sistancedes isolats urinaires d E. coli selon l exposition antibiotique pr alable : -risque major jusqu 1 an pour F-quinolone et TMP -corr l e au nombre de curesVellingaet al JAC 2012 ;67:2523-30 [Irlande]89 Trois param tres pris en compte: -efficacit , impliquant que la souche en cause soit sensible l'antibiotique donn , ce qui conditionne radication microbiologique et clinique ; -tol rance;-effet collat ral sur le microbioteintestinal (r servoir des bact ries r sistantes).

4 Tr s faible effet collat ral pour : fosfomycine, nitrofurantoineet pivm cillinam. effet collat ral important pour : C3G, fluoroquinoloneset dans une moindre mesure amoxicilline-clavulanateet SMX-TMP (cotrimoxazole) Seuils d antibior sistanceadmissibles pour les choix probabilistes: -10 %pour les PNA et IU masculines imposant une antibioth rapie urgente-nettement moins de 10 % pour les formes les plus s v res d uro-sepsis-20 %pour les cystites simples (car 50 % de gu rison spontan e et risque tr s faible de transformation en PNA)-10 % pour les cystites gravidiques et autres cystites compliqu es risque de transformation vers la PNACrit res g n raux des choix antibiotiques201410BU 1 re intention2 meintentionfosfomycine-trom tamolDUFQ 1jouFQ 3joufuranes 5jcipro 1j-3joflo 1j-3jlom flo 3jnorflo 3jnotamment si suspicion deS.

5 Saprophyticus(< 30 ans, nitrites -)Traitement des cystites simples jadis 200811 Bandelettes urinaires BU positive = leucocytes ounitrites leucocytes =inflammationnitrites =ent robact rie ( , Proteus, )nitrites =-pas de bact rie-bact rie autre qu ent robact rie :StaphylococcussaprophyticusEnt rocoquePseudomonas-ent robact rie, mais faible densit (< 5-104ufc/ml) BU n gative = leucocytes etnitrites 12 BACt riologiedes CYST ites pid miologie des cystites simples, non r cidivantesHaute-Normandie 2009-2010 Manuel ETIENNE et al, BMJ Infect Dis 2014 Esp ces : n 1 : E. coli 77 % n 2 : S. saprophyticus15 % (tous ges) n 3 : Proteus11 % BU leuco + / nitrites n 1 : ent robact rie < 10413 Sensibilit (%) (n = 141)TousBGN (n = 159)Amoxicilline Amoxicilline+ acide clavulaniqueC fotaximeGentamicineCotrimoxazoleAcide nalidixiqueOfloxacineNitrofuranto neFosfomycinePivm cillinamSauvage = multi-S609110010085929695948856609110085 85979294948756 Manuel ETIENNE et al, BMJ infect Dis 2014 BACt riologiedes CYST ites pid miologie des cystites simples, non r cidivantesHaute-Normandie 2009-2010 142014 Traitement des cystites simples d sormais 15 TMP : historique en France1983 : AMM.

6 infections urinaires aigu s non compliqu es germe sensible de l adulte 1990 : arr t de commercialisation2009 : abrogation de l AMM sollicit e par la firme2010 : refus de l Afssaps/ANSM2011 : annulation par la firme de la demande d abrogation2011-13 : transfert un autre exploitantdemande de renouvellement d AMM2014-15 : r vision d AMM2016 : remise disposition ? DELPRIM 300 mg comprim 17E. coli responsable d IU communautaires : antibior sistanceen EuropeIsolats 1999-2000 Taux de r sistance (%)PaysnSMX-TMPSMXTMPA llemagneAutricheBelgiqueDanemarkEspagneF inlandeFranceGr ceIrelandNorv gePortugalRoyaume-UniSu de SuisseTotal13812613785191182199132154168 86180193122209321,09,514,68,225,74,915,1 11,420,811,326,712,28,318,914,134,825,43 2,821,248,715,431,719,740,325,044,231,71 6,631,129,122,59,513,910, 625,15,515,613,622,113,126,713,38,818,91 4,8 Kahlmeteret al JAC 2003;52:1005-10 [Su de] Cystites simples de la femme 18 ans En France : r seau de 14 m decins g n ralistesE.

7 ColiTaux de r sistance[EUCAST 2014]en 2000 (n = 199)en2014 (n = 166)Amoxicilline-clavulanateNA6,0 %C fadroxil1,0 %3,0 %Pivm cillinam2,5 %3,0 %Ciprofloxacine2,0 %4,8 %Nitrofuranto ne1,0 %0 %TMP 15,6 %17,5 %Kahlmeteret al Infect Dis Ther2015 TMP : donn es normandesSIRTMP88 %(127/45)0 %(0)12 %(18/145)SUL71 %(103/45)0 % (0)29 %(42/145)TMP+ SMX88%(127/45)0 %(0)12 %(18/145)Med Mal Infect 2015;45,suppl1:65-6 Rouen 2013-2014 : E. coli d ECBU de sujets hospitalis sNormandie 2011-2012 : E. coli de cystites simplesSIRTMP71 %(166/233)0 %(0)29 %(67/233)SUL60 %(139/233)0 %(0)40 %(94/233)TMP + SMX73 %(170/233)1 %(2/233)27 %(63/233)Cystites r cidivantes2015 NDLR :En fait, pour TMP : 150 mg/jTransvilleJocelyne Caillonet al enqu te nationale du 1erau 31 janvier 2012 70 laboratoires de ville tous patients pr l vement positif E.

8 Coli avec antibiogramme disponible, l exclusion des cliniques et EHPAD 16 650 isolats dont 16 328 (98 %) d ECBUS amox55,6 %amox-clav70,4 %ceftriaxone95,3 % BLSE 3,8 % Case0,9 %acide nalidixique82,4 %ofloxacine88,9 %cotrimoxazole76,5 %furanes 98,3 %fosfomycine98,8 %Novembre 201321 Novembre 2013 Nombre d par tranche d ge :Age : 2 107 ansN = 554 Jocelyne Caillonet al Transville23 PNA : le risque de r sistance aux fluoroquinolonesaugmente avec le nombre de FDR de complicationTaux de r sistance aux fluoro-quinolones (FQ) selon le contexte clinique de souches d Escherichia coli responsables de py lon phrites aigu s hospitalis esafacteurs de risque : uropathie, grossesse, immunod pression, diab te d s quilibr , insuffisance r cas de PNA hospitalis es en Infectiologie en 2010-2012.

9 57 PNA simples (33 %)dont 25 bact ri mies (44 %)99 PNA compliqu es (67 %)dont 8 bact ri mies (8 %)46 avec 1 FDR de complication40 avec 3 FDR de complication14 avec 3 FDR de complicationManuel ETIENNE Med Mal Inf201424Pr valence de l antibior sistanceen France en 2016 chez les isolats de Escherichia coliresponsables d IU communautaires de l adulte< 5 %fosfomycinetrom tamolpopulation g n ralenitrofuranto nepopulation g n raleaminosidespopulation g n rale 5 %C3G et aztr onampopulation g n rale< 10 %fluoroquinolonesIU simples et non r cidivantes, en l absence de FQ dans les 6 moispivm cillinamcystites simples10 20 %amoxicilline-acide clavulaniquepopulation g n rale.

10 Selon les concentrations adapt es aux cystitespivm cillinamcystite risque de complication fluoroquinolonesIU risque de complicationTMP et TMP-SMXcystites simples> 20 %amoxicillinepopulation g n raleamoxicilline-acide clavulaniquepopulation g n rale, selon les concentrations adapt es aux PNA et IU masculinesTMP et TMP-SMXIU risque de complication 2015 Cystite risque de complicationPy lon phrite aigu strat gie g n rale262014Py lon phrite aigu (PNA)homme?grossesse?sepsis s v re?choc septique ?geste urologique?FDR de complication?PNA simple sans signe de gravit NonNonNonNonOuiOuiOuiOuiIU masculinePNA gravidiquePNA gravePNA avec FDR de complication mais sans signe de gravit 27100 E.