Antibiotika vid endodontiska behandlingar

1 Tandl kartidningen rg 94 nr 2 2002 Sundqvist och HaapasaloVetenskap & klinikw w w Kemomekanisk preparering och lokala desinfektionsmedel f ljt avpermanent rotfyllning och toppfyllning r centrala faktorer vid kontroll ocheliminering av endodontiska infektioner. Systemisk antibiotikabehandlinging r vanligen ej i endodontiska behandlingar . P grund av anatomiska f r-h llanden kan Antibiotika inte eliminera infektionsk llan. Det finns heller inten gra vetenskapliga st d f r bruk av Antibiotika i speciella situationer kan man anv nda systemisk antibiotikabehand-ling som st d till annan behandling men icke som enda , metronidazol och, i speciella situationer, klindamycin, r de Antibiotika som l mpar sig b st n r det finns generella indikationerf r Antibiotika vid behandling av endodontiska infektioner. Amoxicillin ellerklindamycin anv nds n r det finns indikationer f r profylaktisk : Antibiotika , endodonti, infektion, l kemedelG ran Sundqvist, professor, odont dr.

2 Avdelningen f r endodonti, Medicinsk-odontologisk fakultet,Ume universitet, Ume , Haapasalo, professor, odont dr. Avdeling for endodonti, Det odontologiske fakultet,Universitetet i Oslo, Oslo, endodontiska behandlingarAntibiotika vid endodontiska behandlingartandl kartidningen rg 94 nr 2 2002 Vetenskap & klinikHos de flesta patienter som har v rk avendodontiskt ursprung r orsaken akutinflammation, antingen i pulpan ellerperiapikalt och ibland i b da v vnaderna. Inflam-mationen orsakas i sin tur av bakterier som, n rdet g ller pulpit, r lokaliserade till ett kari st an-grepp, l ckande fyllningsskarvar eller r det g ller apikal parodontit finns bakterierna iden nekrotiska pulpan och rotkanalssystemet, ditde vanligen har tagit sig p samma v gar som n rdet g ller pulpit, dvs via kari sa angrepp, l ckandefyllningar eller sprickor. Det r ovanligt att bakte-rier etablerar sig ute i den periapikala v vnaden,och histologiska studier har visat att den granulo-mat sa periapikala v vnaden endast i speciella fallinneh ller bakterier [1].

3 Det handlar d om ab-scesser, infekterade cystor eller periapikal aktino-mykos, och dessa kan med undantag f r abscesser-na vanligen inte s rskiljas fr n ett icke infekteratgranulom. Men ven om n got av dessa tillst ndskulle f religga s f r man inte god effekt av anti-biotikabehandling, d Antibiotika inte penetrerarin i abscessen eller till sj lva infektionsk llan man behandlar pulpit eller apikal parodon-tit med generell administrering av antibiotikakommer man inte att kunna eliminera orsaken tilltillst ndet, d den koncentration man kan uppn ipulpan r mycket l g och klart under det MIC-v rde ( Minimal Inhibitory Concentration ) somkr vs f r att avd da bakterierna [2]. Om pulpanhar g tt i nekros eller har rensats ut finns ingenblodcirkulation och man kan inte r kna med att f n gon antibiotikakoncentration verhuvudtaget irotkanalen, d r bakterierna som orsakar den api-kala parodontiten eller abscessen r av endodontiska infektioneroch v rkDen f rsta tg rden vid behandling av v rk ochinfektion med endodontisk genes r identifieringav orsaken, dvs sjukdomen och dess orsak dia-gnostiseras.

4 Detta inneb r en bed mning av vil-ken tand som r involverad, pulpans, rotkanalensoch den omgivande v vnadens status, och vadsom orsakar andra tg rden f r att behandla v rken ochinfektionen r att orsaken avl gsnas. N r det g llerendodonti r den s gott som alltid karies, l ckan-de fyllning eller en kombination av dessa tillst inneb r att befintlig fyllning i den orsakandetanden avl gsnas. Hela fyllningen b r borras bortf r att man skall kunna uppt cka sprickor, sekun-d rkaries och l ckage. Ytterligare en f rdel med attavl gsna hela fyllningen r att man kan bed mam jligheterna att restaurera tanden och hur detta is fall skall g ras. Andra t nkbara orsaker till v rk,exempelvis marginal parodontit, interfererandeocklusion eller artikulation, skall tg rdas om def tredje punkten r att tg rda effekten avsjukdomen, dvs v rken, svullnaden, den nedsattafunktionen etc. Detta uppn r man fr mst genomatt rensa och medikamentellt behandla rotkana-len, f rsegla tanden f r att f rhindra ytterligarebakteriellt tilltr de, avlasta tanden ur ocklusion,skapa dr nage n r detta r m jligt, och i vissa fallsystemiskt administrera antiinflammatoriska me-dikament f r att f den periapikala inflammatio-nen att avklinga (fig 1).

5 Dr nage beh vs endast n r var finns och undertryck, dvs vid en akut abscess [3, 4]. Vid kroniskapikal parodontit beh vs inget dr nage d det intefinns n got pus att dr nera, och varje f rs k attuppn dr nage genom att f ra filar genom fora-men apicale leder till att den periapikala inflam-mationen kar, vilket f rv rrar patientens v facial cellulit har varet spridit sig l ngs medfascior mellan faciala muskler och man har sm m jligheter att dr nera, med undantag f r det varsom kan finnas periapikalt. I de fall man har m jlig-het att dr nera r alltid f rstahandsalternativet attf rs ka stadkomma t mning genom rotkanalenoch f rst d refter genom incision har man v l f ttt mning genom rotkanalen skall man inte r man etablerat en v g f r varet att t mmasblir dr neringen spontan och p g r s l nge varetst r under tryck. Man skall inte forcera t mningenoch kanaler skall inte l mnas ppna, d det endastorsakar att fler bakterier och nya arter kan etablerasig i rotkanalen.

6 Om patienten forts tter att ha sym-tom som tyder p att mer var produceras skalltanden ppnas igen f r att f t mning, antingensenare samma dag eller f ljande behandlingen utfaller beror till st rsta del p om diagnosen r korrekt och om etiologin till till-Figur 1. Isolering med kofferdam och ett aseptiskt arbets-s tt g r det m jligt att effektivt behandla/bek mpa rot-kanalsinfektionen grundprincipen f r all kartidningen rg 94 nr 2 2002 Sundqvist och HaapasaloVetenskap & klinikst ndet r klarlagd. N r v l detta r klart blir be-handlingen uppenbar, speciellt om den generellaprincipen f r behandling av varje sjukdom f ljs att behandla orsaken och inte bara effekten. Inomendodontin r det urskillningsl sa anv ndandet avantibiotika, utan att utf ra n gon lokal behandlingav orsaken, ett klassiskt exempel p att man inriktatsig p att f rs ka bem stra effekten av snarare norsaken till sjukdomen [3, 4].

7 Studier har visat att patienter med lokaliseradperiapikal v rk eller svullnad terh mtar sigmycket snabbt efter lokal endodontisk behand-ling, och att det inte finns n gra f rdelar med attunderst dja den med generell administration avpenicillin [5].Komplikationer till dentala infektionerDen verv gande delen av de dentala infektioner-na orsakar endast lokala problem som v rk, svull-nad och nedsatt funktion. Men det finns tillf llend dentala infektioner kan utvecklas mycketsnabbt eller d patienten inte s ker behandlingf rr n en omfattande spridning av infektionenhar skett. ven om det r s llsynt med s danakomplikationer r det viktigt att vara uppm rk-sam p att det kan ske och att ven livshotandetillst nd kan uppst . F ljande komplikationer harredovisats [6]:wBakteriell endokarditwKavern s sinustromboswOrbital cellulitwLudwigs anginawHj patient med n got av dessa tillst nd fordraromedelbar sjukhusbehandling och administreringav Antibiotika .

8 Lokal dental behandling f r att eli-minera infektionsk llan, vanligen i form av endo-dontisk behandling eller extraktion, r n dv att dessa komplikationer skall intr ffa rst rre om patienten har nedsatt immunf rsvareller om motst ndskraften har p verkats genom lder, medikament, alkoholism, undern ring,stress, systemsjukdom eller andra infekti sa till-st nd [4, 6]. Dessa faktorer skall alltid beaktas n rdet g ller behovet av Antibiotika vid f r antibiotikabehandlingDet f religger f verkliga indikationer f r att an-v nda Antibiotika i samband med endodontisk be-handling. Antibiotika skall anv ndas som ettkomplement till behandlingen och d endast vidspeciella tillf llen. De skall inte anv ndas f r attbehandla inflammationer, som pulpit och apikalparodontit [4, 7, 8]. De botar inte infektioner utan r endast ett st d f r kroppens eget infektionsf r-svar [4, 7]. De beh vs d rf r endast d detta f r-svar sviktar.

9 De kliniska tecknen p att s r fallet r feber, illam ende, cellulit, trismus samt kraftigsvullnad. D rf r skall Antibiotika bara anv ndasd patienten visar tecken p n got/n gra av f ljan-de symtom:wIllam endewFeberwSvullna lymfk rtlarwNedsatt eller d ligt fungerande immunsystemwCellulit eller spridande, infiltrerande infektionwSnabbt f rl pande generellt kan man s ga att orala infektio-ner kan behandlas effektivt genom att man s snabbt som m jligt avl gsnar s m nga bakteriersom m jligt. Dr nering av var fr n abscesser r enviktig del av behandlingen av tv sk l: f r detf rsta avl gsnas bakterier och f r det andra med-f r det att blodf rs rjningen till omr det f rb tt-ras. Detta r viktigt d abscessen minskar blodfl -det till det infekterade omr det och begr nsar till-f rseln av Antibiotika till v f r antibiotikabehandlingF r att f s snabb effekt som m jligt och f r attminska risken f r att resistenta bakteriestammarutvecklas skall man ge en h g initial dos [7], vanli-gen den dubbla standarddosen.

10 Ett antibiotikummed l mpligt spektrum skall v ljas. Bredspek-trumantibiotika skall undvikas d de kar riskenf r resistensutveckling. F r att vara s ker p attman f r effekt skall patienten kontrolleras dagli-gen de f rsta dagarna, och om ingen f rb ttringskett inom 24 48 timmar skall man verv ga attanv nda ett annat antibiotikum. Det r inte me-ningsfullt att nyo f rskriva samma antibiotikumom man inte uppn tt effekt n r kuren genom-f rts. Man b r i s fall v lja ett annat antibiotikum,men ocks vara observant p att den lokala be-handlingen kanske inte varit adekvat. Den b r i s fall g ras om och/eller utvidgas [3, 4].Det f religger en viss oenighet betr ffande hurl nge antibiotikakuren skall p g . Men den ade-kvata tiden b r vara den som det tar f r kroppensf rsvarsmekanismer att terf kontrollen ver in-fektionen, och det kan bed mas genom att demanifestationer som f rel g skall ha lagt [3] anser sig ha st d f r uppfattningenatt Antibiotika endast skall intagas under ytterliga-re 1 2 dagar efter det att tecken p infektion f r-svunnit, ven om det finns tabletter kvar i denf rskrivna f rpackningen.