Antitusígenos y Mucolíticos

1 Antitus genos y Mucol ticosRam n UgartePediatra de Atenci n PrimariaCentro de Salud de Olaguibel. Vitoria-GasteizServicio Vasco de poeta romano Publio Ovidio Nas n (43 AC-17 DC) dijo hace m s de dos mil a os que el amor y la tos no pueden ocultarse. De nada parece que ha servido esta sentencia, al menos en lo referente a la tos. Desde los albores de la Medicina se sabe que han sido y son muchos los intentos para ocultar la tos como s ntoma, considerada como un elemento molesto que perturba el descanso y nos hace sentir inc modos, obviando que se trata de un mecanismo de defensa del aparato respiratorio. Desde tiempos inmemoriales se ha recurrido a productos naturales para tratar la tos y en el siglo XVIII ya se utiliz la quinina en lo que podr a considerarse como f rmaco antitus geno. En 1827 se aislaron la morfina y la code na, utiliz ndose como remedios para la tos, tambi n en ni os, con los efectos de adicci n a opi ceos que podemos imaginar.

2 La hero na fue comercializada como producto antitus geno para todas las edades hasta tiene la particularidad de ser tanto un acto reflejo de control casi imposible cuando es gobernado por el sistema nervioso central como un acto voluntario que podemos utilizarlo a nuestro arbitrio con fines fisiol gicos o sociales. La tos es un reflejo desencadenado por irritaci n, compresi n mec nica o inflamaci n de la v a a rea que por v a neural estimula las neuronas del tronco cerebral ocasionando un aumento de la velocidad del aire espirado (alcanzando una velocidad de 150 km/h y una aceleraci n de G) como consecuencia de la apertura s bita de la glotis y la contracci n sin rgica y violenta de los m sculos respiratorios tor cicos y abdominales. En definitiva, cumple la funci n fisiol gica de eliminar secreciones de la v a a rea y regular su as hacemos cuando nos sonamos la nariz, cerr ndola y abri ndola a la vez que expulsamos el aire con fuerza para eliminar las secreciones de las fosas nasales.

3 Nadie se plantea que ante una nariz llena de mocos impidamos la limpieza de las fosas nasales o que busquemos una terapia contra los estornudos, otro procedimiento natural generado tras millones de a os de evoluci n para limpiar las secreciones nasales. Pero la tos, a diferencia de estornudar o sonarse la nariz, parece ser m s una condena que una de antitus genos en pediatr aEl empleo de antitus genos es muy amplio en pediatr a. Cano Garcinu o y han publicado recientemente un trabajo sobre uso de medicamentos anticatarrales en Pediatr a en el mbito de la Comunidad Aut noma de Castilla y Le n. Es rese able que las tasas de prescripci n, referidas a 100 personas/a o, fueron de 20,7 para antitus genos, 7,0 para simpaticomim ticos y 23,4 para mucol ticos. Las tasas eran mayores en los ni os menores de 4 a os. La prescripci n m xima de mucol ticos y simpaticomim ticos ocurri a la edad de 1 a o (tasas de 41,9 y 18,7, respectivamente) y la de antitus genos a los 3 a os (35,7).

4 Los antitus genos m s empleados fueron cloperastina y dextrometorfano, prescritos a cualquier edad, incluso en lactantes, situaci n que tambi n fue aplicable a la code na, y que dista mucho de ajustarse a la pr ctica recomendada seg n las fichas t cnicas de esos Estados Unidos el uso de antitus genos tambi n es considerablemente alto. El de los menores de 18 a os hab an recibido estos f rmacos en la semana previa a la realizaci n de una encuesta sobre uso de estos f rmacos, siendo el dextrometorfano el medicamento m s empleado (95%). Casi un 15% de los ni os recib a antitus genos durante una semana o m s y un 1% durante m s de un una encuesta realizada online entre pediatras de atenci n primaria que acudieron al Curso de Actualizaci n de la AEPap de 20124, 152 refirieron que indicaban antitus genos, la mayor a de ellos en todas las edades, y 21 que no lo hac an. La causa m s frecuente para indicar estos f rmacos era el catarro de v as altas (128), seguido de la bronquitis (7).

5 Los antitus genos m s empleados eran cloperastina, dextrometorfano y code na, por este orden. Tambi n se empleaba fitoterapia y homeopat a como pretendido tratamiento antitus geno. M s de la tercera parte de los encuestados consideraba que el uso de medicamentos anticatarrales de libre dispensaci n (OTC-Over the counter) era frecuente o muy frecuente en su un antitus geno autorizado desde 1958 y comercializado en 1960 con el nombre de Romilar. Parece ser que se sintetiz buscando un medicamento que aliviara la tos y que al mismo tiempo evitara la dependencia a la code na. Los ensayos cl nicos solo se realizaron en adultos y se estim la dosis pedi trica en base a criterios no farmacocin ticos. Se ha visto que el dextrometorfano act a sobre el sistema nervisoso central y a dosis altas posee un efecto disociativo similar a la ketamina. Actualmente es el f rmaco m s utilizado en los adolescentes de Estados Unidos, y de otros pa ses, como droga recreacional.

6 La adicci n a este f rmaco se conoce como Robo-tripping. Por este motivo el estado de California ha prohibido la dispensaci n de este medicamento a menores de 18 a os y la FDA ya ha alertado sobre este riesgo en varias ocasiones5. Los efectos adversos del dextrometorfano pueden ser: v rtigos, mareos, nerviosismo, nauseas, v mitos, e intranquilidad. En casos de sobredosis puede aparecer taquicardia, alteraciones de la visi n, alucinaciones y coma. Se han comunicado fallecimientos de j venes por el consumo abusivo de esta destacar que pese a ser un f rmaco sintetizado hace m s de medio siglo la investigaci n publicada que le avala es escas sima. Buscando en PubMed el t rmino cloperastine se obtienen nicamente 21 resultados, muchos relacionados con aspectos de s ntesis farmacol gica y efectos secundarios, siendo s lo 12 de ellos en estudios humanos. Son muy pocos los relativos a ensayos cl nicos y la mayor a de ellos publicados recientemente6,7.

7 No hay publicaciones sobre uso cl nico de cloperastina en la literatura naSi hace a os se promocionaba la hero na y la morfina como tratamiento de la tos, incluso la infantil, no nos debe extra ar que este f rmaco, inhibidor del centro de la tos por sus efectos sobre el sistema nervioso central, haya sido el f rmaco antitus geno de referencia en las ltimas d cadas. No obstante, son pocos los estudios que garanticen la eficacia de la code na como antitus geno, no encontr ndose diferencias significativas con el placebo8,9, y por tanto no recomend ndose su empleo. Adem s, se ha observado que existen diferentes genotiopos de metabolizaci n de la code na en morfina pudiendo dar lugar a resultados fatales en los metabolizadores r pidos del citocromo P4502D6 (CYP2D6)10,11,12, antitus genos, como dimemorfano, levodropropizina y noscapina son menos utilizados en nuestro de los f rmacos antitus genos. Regulaci n de los antitus genos a que se lleva m s de medio siglo utilizando estos medicamentos como tratamiento de la tos no se ha conseguido demostrar su eficacia.

8 Son numerosas las publicaciones que demuestran que la mejor a es explicada por el curso natural de las infecciones respiratorias y por la sensaci n subjetiva de mejor a que refieren los padres, explicada muchas veces por el efecto placebo14,15. Este efecto placebo, desencadenado tambi n por sustancias azucaradas, puede estar relacionado con la generaci n de neurotransmisores centrales como los opioides end una d cada ya se advirti de la ineficacia de los medicamentos OTC, incluidos los antitus genos, en el tratamiento de la tos en el contexto de las infecciones respiratoria de v as altas16. Posteriormente han sido otros estudios en los que la comparaci n de los efectos antitus genos del dextrometorfano comparado con la miel sin que existieran razones favorables a la administraci n de este antitus una reciente Revisi n Cochrane18 se compar la eficacia de los medicamentos antitus genos OTC con el placebo en el contexto de infecciones respiratorias de v as altas en mbito ambulatorio para adultos y ni os.

9 Se incluyeron 26 ensayos cl nicos aleatorizados, (18 en adultos y 8 en ni os), con una muestra de 616 ni os. En lo referente a estudios pedi tricos, dos estudios de antitus genos no combinados y otro de antitus genos asociado a broncodilatador no se encontraron mejores resultados comparados con el placebo. Un ensayo cl nico que valoraba dos jarabes antitus genos mostraban una respuesta satisfactoria en el 46% y el 56% de los ni os comparando con el 21% en los ni os que recibieron placebo. Los autores de la revisi n concluyen que no existe evidencia ni a favor ni en contra de los medicamentos OTC en la tos aguda y que estos resultados deben ser valorados con cautela debido a las caracter sticas de los estudios y a la calidad de ellos, sin olvidar conflictos de intereses. Son necesarios nuevos estudios y de mayor calidad metodol gica para establecer criterios fiables sobre la indicaci n de estos antitus genos OTC. Tampoco se ha visto que el uso de antitus genos OTC cause mejor a en ni os y adultos con neumon a19, aunque se recomienda expresamente no emplear code na y antihistam antitus genos t picos no deber an utilizarse en el tratamiento de la tos en infecciones respiratorias por no estar exentos de riesgo20 y no tener eficacia ineficacia de los medicamentos antitus genos y anticatarrales combinada con los riesgos para la salud y la solicitud de sectores m dicos para regular adecuadamente estos medicamentos22 motivaron que la FDA23 ( ) y el Departamento de Salud de Canad 24 recomendaran en 2008 restringir estos medicamentos para ni os menores de seis a os.

10 La respuesta de la industria farmac utica americana fue aceptar que en el etiquetado de esos productos se advirtiera que no eran adecuados para ni os menores de dos a os. Actualmente esta advertencia se extiende hasta los cuatro a os en Estados s de Estados Unidos y Canad , otros pa ses como Reino Unido25, Australia265, Holanda27, China, Nueva Zelanda, e incluso Kenia y Emiratos rabes, proh ben la venta de antitus genos OTC para ni os menores de seis a n por antitus genos. Riesgos para la vida y la saludSon cientos los productos que se han comercializado para la tos y procesos catarrales, muchos de ellos dispensados sin receta m dica en las oficinas de farmacia, tanto para lactantes como para ni os. Esta facilidad de dispensaci n crea la sensaci n de que estos productos, independientemente de su eficacia, sean considerados como medicamentos seguros, de manera que su uso es muy frecuente. La falta de inocuidad de antitus genos y otros medicamentos utilizados para el tratamiento de los procesos catarrales est ampliamente documentada, sobre todo en ni os menores de cinco a os,28,29,30,31.