Antrag auf Elterngeld für Geburten ab 01.09

1 Eltern- und Erziehungsgeldstelle Aktenzeichen Eingangsstempel in: Antrag auf Elterngeld f r Geburten ab nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz - BEEG Zutreffendes ankreuzen o-der ausf llen Termin: Elterngeld wird fr hestens ab der Geburt/Aufnahme bei der berechtigten Person und r ck- wirkend nur f r die letzten drei Lebensmonate vor Beginn des Monats der Antragstellung gew hrt. Antrag des ersten Elternteils Antrag des zweiten Elternteils Aktenzeichen des ersten Elternteils (soweit vorhanden): _____ Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach 60 des Sozialgesetzbuches Erstes Buch (SGB I) alle f r die Sachaufkl rung erforderlichen Tatsa-chen angeben und die verlangten Nachweise vor-legen, andernfalls kann der Leistungstr ger die Leistung nach 66 SGB I ganz oder teilweise ver-sagen. Beiliegendes Merkblatt hilft Ihnen beim Ausf llen. Hinweise zum Datenschutz ( 67 ff SGB X): Ich nehme zur Kenntnis, dass die Ausk nfte und Unterlagen, die die zust ndige Elterngeldstelle im Zusammenhang mit dem Verfahren nach dem BEEG erhalten hat, nach den geltenden daten-schutzrechtlichen Bestimmungen an andere Sozialleistungstr ger bermittelt werden d rfen, soweit dies f r die gesetzliche Aufgabenerf llung der betroffenen Leistungstr ger erforderlich ist.

2 Dies betrifft im Einzelfall auch besonders schutzw rdige Daten ( medizinische Daten). Nur dieser Daten bermittlung kann von Ihnen nach 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X widersprochen werden. Der Wei-tergabe kann auch noch sp ter widersprochen werden. Ich erhebe gegen diese bermittlung Widerspruch. 1 Kind, f r das Elterngeld beantragt wird Original-Geburtsbescheinigung/-urkunde mit dem Vermerk f r Elterngeld /f r soziale Zwecke f r jedes Kind beif gen Familienname Vorname Geburtsdatum Geburtsort Mehrlingsgeburt (nur ein Antrag erforderlich) nein ja, weitere Vornamen PLZ, Wohnort 2 Antragsteller Pers nliche Angaben Familienname Vorname Geburtsname Geburtsdatum Stra e, Hausnummer PLZ, Wohnort Geschlecht weiblich m nnlich divers E-Mail-Adresse *) Telefonnummer *) Steuerliche Identifikationsnummer Familienstand: verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft (bis 12/2018) ledig verwitwet, seit _____ geschieden/dauernd getrennt lebend, seit _____ Ich lebe unverheiratet mit dem anderen Elternteil zusammen ja nein Ich bin Beamter, Richter, Sol-dat o.

3 Ohne eigene Aufwen-dungen f r die Rentenversiche-rung nein ja Staatsangeh rigkeit: deutsch Sp t-/Aussiedler Bundespersonal-/Vertriebenenausweis/Besc heinigung nach 15 BVFG/Registrierschein beif gen EU-/EWR-Staat/Schweiz: _____ Ich bin freiz gigkeitsberechtigt ja nein Ich bin in Deutschland erwerbst tig oder arbeitssuchend ja nein Entscheidung ber Entzug des Rechts auf Einreise und Aufenthalt ist anh ngig/ergangen nein ja Nachweis beif gen andere Staatsangeh rigkeit: _____ Vorlage Passkopie einschlie lich Aufenthaltstitel oder Bescheinigung der Ausl n- derbeh rde (Anlage S. 1 Nr. 18) zum Originaltitel ist erforderlich 3 Wohnsitz/gew hnlicher Aufenthalt/Arbeitsverh ltnis Ich habe einen Wohnsitz oder meinen gew hnlichen Aufenthalt (Lebensmittelpunkt) in Deutschland seit: _____ Ich stehe in einem ausl ndischen Arbeitsverh ltnis, Besch ftigungsland: _____ im Ausland seit: _____ bis:_____ Land: _____ Grund:_____ Ich unterliege nach 4 SGB IV weiterhin dem deutschen Sozialversicherungsrecht/stehe in einem inl ndischen Dienst- /Amtsverh ltnis ( bei Entsendung, Abordnung) Bescheinigung des Dienstherrn beif gen Ich bin Entwicklungshelfer Bescheinigung des anerkannten Tr gers beif gen Ich bin Missionar Bescheinigung des Missionswerks/der Missionsgesellschaft beif gen 4 Krankenversicherung Ich bin pflichtversichert freiwillig versichert als Familienangeh riger versichert privat versichert nicht versichert Bezeichnung und Sitz der Kasse: _____Versichertennummer: _____ *) freiwillige Angabe Stand.

4 09/21 Antrag auf Elterngeld Seite 2 5 Gesetzlicher Vertreter/Vormund/Pfleger (insbesondere bei minderj hrigen Antragstellern) Kopie der Bestallungsurkunde, Betreuerausweis, Nachweis ber Pflegschaft beif gen Familienname Vorname Namenszusatz weiblich m nnlich divers Einwilligungsvorbehalt angeordnet nein ja Stra e, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefon (freiwillige Angabe) E-Mail (freiwillige Angabe) 6 Anderer Elternteil (auch Sonderfall nicht verwandter Elternteil) Familienname Vorname Geburtsdatum Staatsangeh rigkeit Anschrift (falls abweichend zu Nr. 2) Versicherungspflicht/and. Versorgung in Deutschland im Ausland Besch ftigungsstatus Besch ftigungsland au erhalb Deutschlands nein ja, Land und Grund: _____ Sitz Arbeitgeber/Dienstherr Entgeltersatzleistungen, Renten im Ausland nein ja Nachweise 7 Kindschaftsverh ltnis zum Antragsteller Leibliches Kind bei Noch-Nicht-V tern Haushaltbescheinigung (Anlage S. 1 Nr. 17) und Nachweise ber die Einleitung des Verfahrens zur Anerkennung bzw.

5 Feststellung der Vaterschaft beif gen Adoptivkind Haushaltsaufnahme seit: _____ Adoptionsurkunde beif gen Kind in Adoptionspflege Haushaltsaufnahme seit: _____ Best tigung des Jugendamtes/der Adoptionsvermittlungsstelle beif gen Kind des Ehe-/Lebenspartners Haushaltsaufnahme seit: _____ Haushaltbescheinigung (Anlage S. 1 Nr. 17), Heirats-/Lebenspartnerschaftsurkunde beif gen, Zustimmung sorgeberechtigter Elternteil, Antrag Nr. 16 erforderlich Nicht leibliches Kind, das im H rtefall von einem Verwandten bis 3. Grades oder dessen Ehe-/Lebenspartner betreut wird Haushaltbescheinigung (Anlage S. 1 Nr. 17) beif gen, Zustimmung sorgeberechtigter Elternteil im Antrag Nr. 16 erforderlich 8 Weitere Kinder im Haushalt (Bitte beachten Sie die weiteren Informationen im Merkblatt S. 3 Nr. 8) Haben Sie weitere Kinder, die mit Ihnen im gemeinsamen Haushalt leben? nein ja, bitte Tabelle ausf llen Haben Sie ein behindertes Kind im Haushalt?

6 Nein ja, bitte Tabelle ausf llen Ist ein lteres Kind ein Fr hchen mit Elterngeldbezug vor der Geburt des j ngeren Kindes? nein ja, _____ Wochen zu fr h (Fr hchen: Das Kind wurde mindestens 6 Wochen vor dem voraussichtlichen Entbindungstag geboren) Familienname Vorname Geburts- Haushaltaufnahme seit Kindschafts- verh ltnis Elterngeld -Aktenzeichen Fr hgeburt Aktuelle Kindergeldzahlung, Feststellungsbescheid/Schwerbehindertena usweis, Bescheinigung ber Fr hgeburt oder andere Nachweise beif gen 9 Betreuung und Erziehung des Kindes im eigenen Haushalt Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen. Das Kind lebt erst seit _____ mit mir in einem Haushalt und wird erst seit _____ von mir betreut und erzogen. Grund: _____ 10 Mutterschaftsleistungen, Krankentagegeld, Fr hgeburt, ausl ndische Leistungen Es besteht/bestand f r die Mutter (im gesetzlichen Besch ftigungsverbot) ein Anspruch auf Mutterschaftsgeld als laufende Zahlung Leistungsnachweis oder Bescheinigung der Krankenkasse (Anlage S.)

7 2 Nr. 19) beif gen Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld Bez gemitteilung oder Bescheinigung des Arbeitgebers (Anlage S. 2 Nr. 20) beif gen Zuschuss zum Mutterschaftsgeld (bei K ndigung/Insolvenz) Bescheinigung der Krankenkasse (Anlage S. 2 Nr. 19) oder des Bundesversicherungsamtes beif gen Dienst- oder Anw rterbez ge/Zusch sse nach beamten- oder soldatenrechtlichen Vorschriften ab dem Tag der Geburt bis _____ Bez gemitteilung beif gen Krankentagegeld aus privater Krankentagegeldversicherung nach 192 Abs. 5 VVG Nachweis (Dauer) von PKV beif gen (f r privat krankenversicherte selbstst ndig erwerbsf hige Frauen) kein Mutterschaftsgeld kein (Arbeitgeber)Zuschuss zum Mutterschaftsgeld kein Krankentagegeld privat Versicherter _____ Das Kind ist eine Fr hgeburt nein ja, voraussichtlicher Entbindungstag _____ rztliches Zeugnis, Zeugnis einer Hebamme, eines Entbindungspflegers beif gen Es besteht/best nde f r die Mutter/den Vater ein Anspruch auf dem Mutterschaftsgeld oder Elterngeld vergleichbare ausl ndi- sche Familienleistungen, Leistungsart(en): _____, Land: _____ Bescheinigung/Leistungsbescheid in deutscher bersetzung beif gen Antrag auf Elterngeld Seite 3 11 Leistungsart und Bezugszeitraum (Bitte beachten Sie die Allgemeinen Informationen im Merkblatt S.

8 1 Nr. 1) Es werden drei Leistungsarten von Elterngeld unterschieden, Basiselterngeld, Elterngeld Plus und Partnerschaftsbonus. Die Leistungsarten sind individuell kombinierbar. Bitte beachten Sie auch die Fr hchenregelung mit Anspruch auf zus tzliche El- terngeldmonate (siehe Merkblatt S. 1 und S. 4 Nr. 11) In die nachstehende Tabelle k nnen Sie eintragen, f r welche Lebensmonate welche Leistungsart beantragt wird. Ich beantrage Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt des Kindes Mindestelterngeld (300 Basiselterngeld, 150 Elterngeld Plus monatlich) Ich beantrage Elterngeld alleine, weil ich alleinerziehend bin, bei mir die Voraussetzungen f r den Entlastungsbetrag f r Alleinerziehende vorliegen und der andere Elternteil weder mit mir noch mit dem Kind in einer Wohnung lebt bitte Nachweis beif gen: Finanzamtsbescheinigung zum Vorliegen der Voraussetzungen des Entlastungsbetrages f r Alleinerziehende die Betreuung durch den anderen Elternteil das Kindeswohl gef hrden w rde Nachweis: Bescheinigung des Jugendamtes die Betreuung durch den anderen Elternteil unm glich ist, aufgrund schwerer Krankheit, Behinderung Nachweis durch rztliches Attest, Schwerbehindertenausweis o.

9 Es liegt f r mindestens zwei Monate eine Minderung des Einkommens aus Erwerbst tigkeit vor. Das Kind lebt auch zu einem Teil, ca. _____ % im Haushalt des anderen Elternteils (Unterschrift des anderen Elternteils, Nr. 16 des Antrages, unbedingt erforderlich) Mein Partner (andere Elternteil) hat bereits einen Antrag auf Elterngeld f r dieses Kind gestellt nein ja, Aktenzeichen: _____ Mein Partner (andere Elternteil) m chte Elterngeld beziehen (Angaben unbedingt erforderlich) nein ja (bitte Hinweise im Merkblatt S. 4 Nr. 11 beachten) Lebensmonate Basiselterngeld, Lebensmonat _____ Lebensmonate Elterngeld Plus, Lebensmonat _____ Lebensmonate Partnerschaftsbonus, zusammen mit dem anderen Elternteil Anzeige in unterster Tabelle vornehmen Mein Partner erf llt in dieser Zeit die Voraussetzungen f r den Bezug der Partnerschaftsbonusmonate (Erwerbst tigkeit zwischen 24 und 32 Wochenstunden, Betreuung und Erziehung des Kindes im gemeinsamen Haushalt, weitere Anspruchsvoraussetzungen nach 1 BEEG) ja nein Bitte beachten Sie die gesonderte Antragstellung durch den anderen Elternteil und die 3-monatige R ckwirkungsfrist des Antrages Bezugszeitraum des Elterngeldes nach Leistungsarten (Zutreffendes bitte ankreuzen ) Basiselterngeld (LM mit Mutterschaftsleistungen, vergleichbaren Leistungen in der gesetzlichen Mutterschutzfrist, Leistungen aus einer privaten Krankentagegeldversicherung k nnen immer nur als Basiselterngeldmonate genommen werden!)

10 Lebens- monat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Basis- Elterngeld Elterngeld Plus Lebens- monat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Elterngeld Plus Lebens- monat 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Elterngeld Plus Partnerschaftsbonus/zus tzliche Monate f r Alleinerziehende, mindestens 2, maximal 4 zusammenh ngende Monate (Antragsteller hat die Arbeitszeit nachzuweisen, durch Arbeitszeitbest tigung/Erkl rung bei Selbst ndigen - Nr. 21 und 22 im Antrag -, Arbeitsvertrag) Antragsteller Anzeige anderer Elternteil Lebensmonat Partnerschaftsbonus Arbeitszeit in Wochenstunden Bitte teilen Sie umgehend nderungen oder den Wegfall von Anspruchsvoraussetzungen bei einem der beiden Elternteile vor einer Bewilligung der Partnerschaftsbonusmonate mit ! Bitte beachten Sie die gesonderte Antragstellung durch den anderen Elternteil und die 3-monatige R ckwirkungsfrist des Antrages Antrag auf Elterngeld Seite 4 12 Erwerbst tigkeit/sonstige Leistungen vor der Geburt des Kindes (Bemessungszeitraum): Im Bemessungszeitraum (12 Monate vor der Geburt des Kindes bzw.)