Transcription of Antrag auf Ersatzpflege - Die Techniker
1 Techniker Krankenkasse20902 HamburgSeite 1 von 3 Antrag auf ErsatzpflegeAngaben zur Pflegebed rftigen/zum Pflegebed rftigenVor name, NachnameStra e, sichertenn umme rGeb urtsda tum (TT MM JJJJ)Angaben zu AbwesenheitenIn den letzten sechs Monaten erfolgte die Pflege in h uslicher Umgebung durch eine mehreren PflegepersonenEs ist/sind nur folgende Pflegeperson/en abwesend:Vor name, Nachname der Pflegepe rso nDiese Pflegeperson f llt aus wegensonstiger Gr name, Nachname der Pflegepe rso nDiese Pflegeperson f llt aus wegensonstiger Gr e Zutre ffende s a nk reuzen bzw. ausf Pflegeperson f llt aus wegen sonstiger Gr Pflegepersonen sind alle gleichzeitig Pflegepersonen fallen aus wegensonstiger Gr name, Nachname der Pflegepe rso nDiese Pflegeperson f llt aus wegensonstiger Gr hrend dieser Zeit ist/sind die Pflegeperson/en t glich mindestens acht Stunden 2 von 3 Vor name, NachnameVer sichertenn umme rGeb urtsda tum (TT MM JJJJ)Angaben zum ZeitraumBeantragt wird Ersatzpflege nach Bedarf.
2 Ersatzpflege wird f r folgenden Zeitraum beantragt:vomTagMonat Jahrbis zumTagMonat JahrvomTagMonat Jahrbis zumTagMonat JahrvomTagMonat Jahrbis zumTagMonat JahrReicht der Anspruch auf Ersatzpflege nicht aus, soll ein Teil des Anspruchs auf Kurzzeitpflege in Ersatzpflege um-gewandelt werden, soweit es m glich ist. Die Ersatzpflege wird sichergestelltAngaben zur Ersatzpflegein einer beauftrage die TK-Pflegeversicherung, die Ersatzpflege mit befreiender Wirkung direkt mit der oben genannten Einrichtung abzurechen. Das gilt nur f r die hier beantragte Ersatzpflege .Ich reiche Ihnen die Originalrechnung ein und bitte um Erstattung der e, d er Einrichtungdurch einen B. Sozialstati on, privater Pflegedie nstStra e, beauftrage die TK-Pflegeversicherung, die Ersatzpflege mit befreiender Wirkung direkt mit dem oben genannten Pflegedienst abzurechen. Das gilt nur f r die hier beantragte reiche Ihnen die Originalrechnung ein und bitte um Erstattung der d es Pflege dienste sSeite 3 von 3 Vor name, NachnameVer sichertenn umme rGeb urtsda tum (TT MM JJJJ)durch eine B.
3 Nachbar/inDie Ersatzpflegeperson lebt mit in h uslicher Gemeinschaft .Stra e, d er Ersatzpflegep ersonEs besteht ein Verwandtschaftsverh ltnis mit der Ersatzpflegeperson, z. B. verwandt oder verschw wan dtschaftsverh ltnisIch habe noch niemanden f r die Ersatzpflege . Bitte nennen Sie mir eine Pflegekraft oder zur BankverbindungBitte berweisen Sie den Betrag auf das folgende Konto:Ban kna meIBANA bweichen de/r Kontoinh aber/inAngaben f r R ckfragenTelefon, freiwillige Ang abeE-Mail, freiwillige Ang abeUnterschri ft de r/des Pfl egebed rftige n (ggf. gesetzl ich e V ertr etun g)Mit Ihrer Unte rschrift be st tigen Sie, dass Ihre Ang aben richtig sind. Bitte teilen Sie un s nd erunge n so schn ell wie m glich pers nlichen Daten (Soziald ate n) brau ch en wir, um unsere Aufgaben richtig zu erl edigen. Die Re chtsgrund lage hierf r ist 94 SGB X E
