Antrag auf Förderung in einer Tageseinrichtung-barrierefrei

1 Antrag auf F rderung Bitte Bitte alle alle Nachweise Nachweise in in Kopie Kopie beif gen! Antrag auf F rderung beif gen! in einer Tageseinrichtung Bitte alle Nachweise in Kopie beif gen! in einer Tageseinrichtung Erstantrag Folgeantrag Erstantrag Folgeantrag Die Die nachstehend nachstehend erbetenen erbetenen Angaben Angaben bitte bitte in in Druckschrift Druckschrift ausf llen. ausf llen. Die Die grau grau unterlegten unterlegten Felder Felder bitte bitte nicht ausf llen. nicht ausf llen. Die nachstehend erbetenen Angaben bitte in Druckschrift ausf llen. Die grau unterlegten Felder bitte nicht ausf llen. f r das f r das Kind Kind // die die Kinder Kinder 1. 1 2. 2 3. 3 4. 4. f r das Kind / die Kinder 1 2 3 4. Kind-Nr Kind-Nr. Familienname Familienname Familienname Vorname Vorname Vorname Geburtstag Geburtstag Geburtstag Staatsangeh rigkeit Staatsangeh rigkeit Staatsangeh rigkeit Muttersprache 1).

2 Muttersprache 1). Muttersprache 1). Stra e, Hausnummer Stra e, Hausnummer Stra e, Hausnummer PLZ, PLZ, Ort Ort PLZ, Ort Schule Schule Schule (Bitte Schulbescheinigung Schulbescheinigung (Bitte (Bitte Schulbescheinigung beif gen). beif gen). beif gen). gew nschte gew nschte Betreuungsdauer Betreuungsdauer gew nschte pro Tag pro Tag Betreuungsdauer pro Tag (Stunden). (Stunden). (Stunden). gew nschter gew nschter gew nschter Betreuungsbeginn Betreuungsbeginn (Datum). (Datum). Betreuungsbeginn (Datum). gew nschtes Betreuungsende gew nschtes Betreuungsende gew nschtes Betreuungsende (Datum) 2). (Datum) 2). (Datum) 2). 1). 1) Ausschlie lich oder Ausschlie lich oder berwiegend berwiegend mit mit dem dem Kind Kind gesprochene gesprochene Sprache. Sprache. Werden Werden Deutsch Deutsch und und eine eine andere andere Sprache Sprache etwa etwa gleich gleich 1) Ausschlie lich oderdem h ufig mit mit berwiegend mit dembitte Kind gesprochen, gesprochen, Kind Deutsch.

3 Gesprochene Sprache. Werden Deutsch und eine andere Sprache etwa gleich h ufig mit angeben. h ufig dem Kind bitte Deutsch angeben. dem 2) Kind gesprochen, bitte Deutsch angeben. 2) NurNur anzugeben, anzugeben, falls falls das das Ende Ende der der Betreuung Betreuung bereits bereits feststeht feststeht ( ( wegen wegen Umzugs). Umzugs). 2) Nur anzugeben, falls das Ende der Betreuung bereits feststeht ( wegen Umzugs). Eltern //. Eltern 3). 3) Lebenspartner // in Lebenspartner in Eltern / Mutter Mutter 3) Vater Vater Betreuungsperson Betreuungsperson Mutter Vater derLebenspartner der Mutter Mutter oder des /Vaters oder des in Vaters Betreuungsperson der Mutter oder des Vaters Nummer Nummer BP BP. Nummer BP. Familienname Familienname Familienname Vorname Vorname Vorname Geburtstag Geburtstag Geburtstag Familienstand Familienstand Familienstand Stra e, Hausnr.

4 , Stra e, Hausnr., PLZ, PLZ, Ort Ort (falls (falls Stra e, von Hausnr., von der der PLZ, Anschrift Anschrift desOrt des (falls Kindes Kindes von der Anschriftabweichend). des Kindes abweichend). abweichend). tags ber telefonisch tags ber telefonisch zuzu tags ber telefonisch erreichen erreichen zu unter: unter: erreichen (f r (f r unter: R ckfragen). R ckfragen). (f r R ckfragen). E-Mail-Adresse E-Mail-Adresse E-Mail-Adresse 40a 40a ZZ40a 3). 3) Falls Falls das Kind nicht das Kind nicht bei bei seinen seinen Eltern Eltern bzw. bzw. seinem seinem allein allein erziehenden erziehenden Elternteil Elternteil lebt, lebt, ist ist hier hier eine eine mit mit dem dem Kind Kind zusammenlebende zusammenlebende / Z// . 3) Falls dasdie Person, Person, die dasnicht Kind das Kindbei Kind seinen betreut, betreut, Eltern bzw.

5 ( einzutragen einzutragen seinem ( allein erziehenden Elternteil lebt, ist hier eine mit dem Kind zusammenlebende Pflegeperson/Vormund). Pflegeperson/Vormund). AS. ASAS. Person, die das Kind betreut, einzutragen ( Pflegeperson/Vormund). Weitere Kinder Weitere Kinder im im Haushalt Haushalt 1. 1 2. 2 3. 3. Weitere Kinder im Haushalt 1 2 3. Familienname Familienname Familienname Vorname Vorname Vorname AS / Z 40a Geburtstag Geburtstag Geburtstag Vorname Geburtstag Wird Ihr oder eines Ihrer Kinder bereits in einer Kita oder in Kindertagespflege betreut? ja nein Weitere unterhalts- Weitere unterhalts . empfangende Kinder 1) 1 2 3. empfangende Kinder 1) 1 2 3. Familienname Familienname Vorname Vorname Geburtstag Geburtstag Anschrift Anschrift Grund der Antragstellung (Bitte Nachweise in Kopie Mutter Vater Lebenspartner / in Grund beif gen)der Antragstellung (Bitte Nachweise in Kopie Mutter Vater Lebenspartner / in beif gen).

6 Selbstst ndig . Erwerbst tigkeit selbstst ndig . Erwerbst tigkeit abh ngig besch ftigt . abh ngig besch ftigt . Ausbildung (Schule, Berufsausbildung, Studium, Umschulung) . Ausbildung (Schule, Berufsausbildung, Studium, Umschulung) . Sprachkurs deutsch, Integrationskurs . Sprachkurs deutsch, Integrationskurs . Teilnahme an einer Eingliederungsma nahme in Arbeit . Teilnahme an einer Eingliederungsma nahme in Arbeit . sonstige Gr nde sonstige Gr nde Angaben zur Erwerbst tigkeit, Ausbildung, Sprach-, Angaben zur Erwerbst tigkeit, Ausbildung, Sprach-, Mutter Vater Lebenspartner / in Integrationskurs, Eingliederungsma nahme Mutter Vater Lebenspartner / in Integrationskurs, Eingliederungsma nahme Name und Anschrift Name und Anschrift der Arbeitsstelle/Ausbildungsstelle der Arbeitsstelle/Ausbildungsstelle Datum der Aufnahme der Arbeit, Ausbildung, Datum der Aufnahme Sprachkurs, der Arbeit, Integrationskurs, Ausbildung, Eingliederungsma nahme Sprachkurs, Integrationskurs, Eingliederungsma nahme Datum der Beendigung der Arbeit, Ausbildung, Datum der Beendigung Sprachkurs, der Arbeit, Integrationskurs, Ausbildung, Eingliederungsma nahme Sprachkurs, Integrationskurs.

7 Eingliederungsma nahme Wie viele Tage pro Woche sind Sie durchschnittlich bei Wie der viele Tage Arbeit, pro Woche Ausbildung, sind Sie durchschnittlich Eingliederungsma nahme oderbei der Arbeit,dem nehmen Ausbildung, Eingliederungsma nahme Sprach- oder Integrationskurs ? oder _____Tage _____Tage _____Tage nehmen dem Sprach- oder Integrationskurs ? _____Tage _____Tage _____Tage Bitte tragen Sie hier unten die Zeiten (von .. bis .. Uhr) ein,, die Sie durchschnittlich bei der Arbeit, Ausbildung, Bitte tragen Sie hier unten die Eingliederungsma nahme oderZeiten dem (von .. bisIntegrationskurs Sprach-, .. Uhr) ein,, dieverbringen: Sie durchschnittlich 1) bei der Arbeit, Ausbildung, Eingliederungsma nahme oder dem Sprach-, Integrationskurs verbringen: 1). Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Mutter Mutter Vater Vater Lebenspartner / in Lebenspartner / in Erg nzende Hinweise zu den Arbeits-, Ausbildungszeiten (z.

8 B. Wechsel-Schichtdienst, h ufige zus tzliche berstunden, Erg nzende Hinweise mehrere Arbeits-, zu den Arbeits-, Ausbildungszeiten (z. B. Wechsel-Schichtdienst, h ufige zus tzliche berstunden, Ausbildungsverh ltnisse). mehrere Arbeits-, Ausbildungsverh ltnisse). Angaben zu den notwendigen Wegezeiten Mutter Vater Lebenspartner / in Angaben zu den notwendigen Wegezeiten Mutter Vater Lebenspartner / in Die Wegezeit (nur Hinweg) von der Tageseinrichtung zum Die Wegezeit (nur Hinweg). Besch ftigungsort betr gt von der Tageseinrichtung zum _____Minuten _____Minuten _____Minuten Besch ftigungsort betr gt _____Minuten _____Minuten _____Minuten Im Rahmen der Mitwirkungspflicht nach 12 Abs. 2 des Hamburger Kinderbetreuungsgesetzes (KibeG) sind die vorstehenden Fragen zu beantworten.

9 Im Rahmen derKommen Sie Ihrer nach Mitwirkungspflicht Mitwirkungspflicht 12 Abs. 2 des(insbesondere Ver nderungen beim Einkommen, Hamburger Kinderbetreuungsgesetzes bei die (KibeG) sind dervorstehenden Familiengr e und der Fragen zu Anschrift) nicht beantworten. nach und Kommen Sie wird Ihrerhierdurch die Aufkl rung Mitwirkungspflicht des Sachverhaltes (insbesondere erheblich Ver nderungen beimerschwert, Einkommen,kannbeider derAntrag abgelehnt und Familiengr e werden. der Personenbezogene Anschrift) nicht nachDaten werden und wird nach die hierdurch 61 Aufkl rung ff. des Sozialgesetzbuches des Sachverhaltes (SGB) VIII erschwert, erheblich ausschlie lich kann zur der Bearbeitung Ihres Antrages Antrag abgelehnt werden. verwendet. Personenbezogene Daten werden nach 61 ff.

10 Des Sozialgesetzbuches (SGB) VIII ausschlie lich zur Bearbeitung Ihres Antrages verwendet. Ich versichere / Wir versichern durch meine / unsere Unterschrift, dass ich / wir alle Angaben wahrheitsgem gemacht habe / haben. Ich versichere / Wir versichern durch meine / unsere Unterschrift, dass ich / wir alle Angaben wahrheitsgem gemacht habe / haben. _____. _____. Datum / Unterschrift Antragsteller/in Drucken Eingaben l sch