Example: air traffic controller

Antrag auf Feststellung der Schwerbehinderten- …

Aktenzeichen Eingangsstempel Antrag auf Feststellung der Schwerbehinderten- eigenschaft und Gew hrung von Leistungen nach Zutreffendes ankreuzen x oder ausf llen dem Landesblindengeldgesetz (Erstantrag). Ich beantrage die Feststellung einer Behinderung, des Grades der Behinderung (GdB) und die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises nach 69 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX). Der Feststellungsantrag erstreckt sich auf alle vorliegenden Funktionsbeeintr chtigungen. beschr nkt sich auf die in diesem Antrag aufgef hrten Funktionsbeeintr chtigungen (Beschr nkung). die Feststellung der gesundheitlichen Merkmale (Merkzeichen), die Voraussetzungen f r die Inanspruchnahme von Rechten und Nachteilsausgleichen nach dem SGB IX oder nach anderen Vorschriften sind. Die Feststellung soll erfolgen ab Antragseingang r ckwirkend ab Gr nde f r die r ckwirkende Feststellung sind: die Ausstellung einer Steuerbescheinigung, falls der festgestellte GdB unter 50 liegt.

außergewöhnlich gehbehindert (aG), weil ich mich nur mit fremder Hilfe oder mit großer Anstrengung außerhalb meines Fahrzeuges bewe-gen kann Staatsangehörigkeit Ausländer bitte eine amtliche Bescheinigung über …

Tags:

  Fahrzeuges

Information

Domain:

Source:

Link to this page:

Please notify us if you found a problem with this document:

Other abuse

Transcription of Antrag auf Feststellung der Schwerbehinderten- …

1 Aktenzeichen Eingangsstempel Antrag auf Feststellung der Schwerbehinderten- eigenschaft und Gew hrung von Leistungen nach Zutreffendes ankreuzen x oder ausf llen dem Landesblindengeldgesetz (Erstantrag). Ich beantrage die Feststellung einer Behinderung, des Grades der Behinderung (GdB) und die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises nach 69 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX). Der Feststellungsantrag erstreckt sich auf alle vorliegenden Funktionsbeeintr chtigungen. beschr nkt sich auf die in diesem Antrag aufgef hrten Funktionsbeeintr chtigungen (Beschr nkung). die Feststellung der gesundheitlichen Merkmale (Merkzeichen), die Voraussetzungen f r die Inanspruchnahme von Rechten und Nachteilsausgleichen nach dem SGB IX oder nach anderen Vorschriften sind. Die Feststellung soll erfolgen ab Antragseingang r ckwirkend ab Gr nde f r die r ckwirkende Feststellung sind: die Ausstellung einer Steuerbescheinigung, falls der festgestellte GdB unter 50 liegt.

2 Die Feststellung der gesundheitlichen Voraussetzungen f r die Inanspruchnahme der Parkerleichterungen f r besondere Gruppen schwerbehinderter Menschen nur die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises, weil eine Feststellung ber das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Behinderung schon in einem Rentenbescheid oder einer entsprechenden Verwaltungs- oder Gerichtsentscheidung getroffen ist. die Gew hrung von Leistungen nach dem S chsischen Landesblindengeldgesetz (LBlindG). wegen Blindheit hochgradiger Sehschw che Geh rlosigkeit Schwerstbehinderung des Kindes (Bitte Anlage BL ausf llen). Um sachgerecht ber Ihren Antrag entscheiden zu k nnen, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen ben tigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgf ltig und vollst ndig auszuf llen und uns die erbetenen Nachweise zu berlassen. Soweit in einzelnen Abschnitten der Platz f r die Eintragungen nicht ausreicht, bitte die Angaben auf einem gesonderten Blatt machen.

3 Angaben zur Person Zu- und Vorname, ggf. Geburtsname Geschlecht weiblich m nnlich Geburtsdatum Geburtsort Kreis, Land Wohnsitz oder gew hnlicher Aufenthalt - wenn abweichend vom Hauptwohnsitz - Stra e, Haus-Nr. Kreis Postleitzahl, Ort Gemeinde - nur bei Abweichung vom Wohnort angeben in Sachsen in .. derzeit erwerbst tig telefonisch erreichbar unter (Angabe freiwillig) Ja Nein Staatsangeh rigkeit Ausl nder bitte eine amtliche Bescheinigung ber den Aufenthaltstitel beif gen oder beiliegen- de Bescheinigung durch die zust ndige Ausl nderbeh rde ausf llen und unterzeichnen lassen. Grenzarbeiter - ausl ndischer Arbeitnehmer - bitte Arbeitsbescheinigung des derzeitigen Ar- beitgebers und Bescheinigung ber die Arbeitserlaubnis des zust ndigen Arbeitsamtes - soweit erforderlich - oder Ausweis ber den kleinen Grenzverkehr beif gen. Bei Minderj hrigen bzw.

4 Bei Personen, f r die ein Vormund oder Betreuer bestellt ist, bitte Namen, Vornamen und Anschrift des gesetzli- chen Vertreters oder des bestellten Pflegers oder Betreuers angeben und Betreuungsurkunde vorlegen. Bevollm chtigte Personen bitte ebenfalls hier eintragen und die entsprechende Vollmacht beif gen. Name, Vorname Anschrift Nur Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises auf Grund anderweitiger Feststellungen Hat ein Versorgungsamt oder eine andere Verwaltungsbeh rde, ein Sozialversicherungstr ger oder ein Gericht bereits einmal eine Feststel- lung ber das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Minderung der Erwerbsf higkeit/MdE/ den Grad der Sch digungsfolgen (GdS). getroffen oder besitzen Sie eine vorl ufige Bescheinigung von einer dieser Stellen oder l uft ein entsprechendes Verfahren? Nein H he des fest- Bezeichnung der Verwaltungsbeh rde, Gesch ftszeichen und Datum Ja, f r nachfolgende Gesundheits- gestellten MdE/ des Sozialversicherungstr gers oder des Vorgangs oder der En- st rungen GdS(=GdB) des Gerichts tscheidung, ggf.

5 Tag des Unfalls Bitte Feststellungsbescheid oder -unterlagen beif gen. Nachfolgende Fragen brauchen Sie nur dann zu beantworten, wenn Sie weitere Funkti- onsbeeintr chtigungen geltend machen wollen oder wenn Sie Merkzeichen beantragen. Angaben ber gesundheitliche Funktionsbeeintr chtigungen Welche nicht nur vor bergehenden k rperlichen, geistigen oder seelischen Beeintr chtigun- Schl ssel- Bitte zu jeder gen werden von Ihnen geltend gemacht? zahl Gesundheitsst rung die jeweils zutreffende Schl ssel- zahl eintragen: 1= angeborene Funktionsbeein- tr chtigung 2= Arbeits- oder Dienstunfall (einschl. Wegeunfall); Berufs- krankheit 4= Verkehrsunfall soweit nicht Arbeits- oder Dienstunfall (2). 5= h uslicher Unfall soweit nicht Arbeits- oder Dienstunfall (2). 6= sonstiger Unfall 7= Kriegs-, Wehrdienst- oder Zivil- dienstbesch digung; Impf-, Haft-, Gewalttat-, Verfolgungsscha den 9= krankheitsbedingte Funktions- beeintr chtigung 10= sonstige Ursache Merkzeichen Infolge meiner Gesundheitsst rungen bin ich meiner Meinung nach blind (BL).

6 Geh rlos (GL). hilflos (H) Pflegestufe liegt vor erheblich beeintr chtigt in der Bewegungsf higkeit im Stra enverkehr (G). au ergew hnlich gehbehindert (aG), weil ich mich nur mit fremder Hilfe oder mit gro er Anstrengung au erhalb meines fahrzeuges bewe- gen kann auf die Benutzung eines Rollstuhles angewiesen auf st ndige Begleitung bei Benutzung von ffentlichen Verkehrsmitteln angewiesen (B). wesentlich sehbehindert (RF). wesentlich schwerh rig (RF). st ndig gehindert, an ffentlichen Veranstaltungen jeder Art teilzunehmen (RF) st ndig bettl gerig bei Reisen mit der Deutschen Bahn AG wegen Sch digungsfolgen des Bundesversorgungsgesetzes / Bundesentsch digungsgesetzes auf die Unterbringung in der 1. Wagenklasse angewiesen ( ). Angaben ber rztliche Behandlungen wegen der geltend gemachten Funktionsbeeintr chtigungen Name und Anschrift Ihres Hausarztes Fach rztliche Behandlung in den letzten 5 Jahren - ohne Krankenhausbehandlung und Kuren - Behandlung von - bis Name und Anschrift des behandelnden Arztes wegen folgender Gesundheitsst rungen Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Behandlung station r Name und Anschrift des Krankenhauses wegen folgender Gesundheitsst rungen von - bis Kurbehandlung in den letzten 5 Jahren von - bis Name und Anschrift der Kuranstalt Kostentr ger wegen folgender Gesundheitsst rungen Welcher Arzt erhielt den Krankenhaus- bzw.

7 Kurabschlussbericht? Seine Anschrift lautet: Bei welchen bisher noch nicht angegebenen Stellen ( Gesundheitsamt, Deutsche Rentenversicherung usw.) befinden sich weitere die Funktionsbeeintr chtigung betreffende Unterlagen, insbesondere rztliche Gutachten, Untersuchungsbefunde, R ntgenbilder Name und Anschrift der Stelle Gesch ftszeichen Bitte senden Sie auch die sich in Ihren H nden befindlichen medizinischen Unterlagen mit ein. Dabei sollen rztliche Befundunterlagen nicht lter als 5 Jahre sein und im Zusammenhang mit den von Ihnen geltend gemachten Beeintr chtigungen stehen. Zugeh rigkeit zur Pflegekasse (Angabe nur erforderlich, wenn dort ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt wurde). Name und Anschrift der Pflegekasse Mitgliedsnummer Ausweisausgabe Wenn Sie am Sitz des f r die Feststellung zust ndigen Landkreises wohnen, erhalten Sie den Ausweis direkt von dieser Einrichtung, sonst von der Gemeinde- oder Stadtverwaltung Ihres Wohnsitzes.

8 Falls gew nscht, k nnen Sie auch im letzteren Falle die Aush ndigung durch den f r die Feststellung zust ndigen Landkreis beantragen (Reisekosten werden Ihnen jedoch nicht erstattet). Ich beantrage die Ausweisausgabe durch die Gemeinde- oder Stadtverwaltung am Wohnort durch den ausstellenden Landkreis Allgemeine Hinweise (einschlie lich Anlage Bl). Ich versichere, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden k nnen und zu Unrecht empfangene Leistungen zur ckgezahlt werden m ssen. nderungen in den pers nlichen Verh ltnissen, insbesondere eine Besserung der angegebenen Funktionsbeeintr chtigungen, die nderung des Wohnsitzes oder gew hnlichen Aufenthalts, der Entzug eines ausl nderrechtlichen Aufenthaltstitels und die Beantragung bzw.

9 Der Bezug von gleichartigen Leistungen sind unverz glich unter Angabe entsprechender Nachweise mitzuteilen. Ich nehme zur Kenntnis, dass medizinische Ausk nfte und Unterlagen, die die Verwaltung im Zusammenhang mit dem Verfahren nach dem SGB IX oder LBlindG erhalten hat, nach den geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen an andere Sozialleistungstr ger bermittelt werden d rfen, soweit dies f r die gesetzliche Aufgabenerf llung der betroffenen Leistungstr ger erforderlich ist ( 69 , 76. SGB X). Dieser Daten bermittlung an andere Leistungstr ger kann von Ihnen widersprochen werden. Der Weitergabe kann auch noch sp ter widersprochen werden. Ich erhebe gegen diese bermittlung Widerspruch. Die erhobenen Daten werden elektronisch gespeichert. Als Unterlagen sind beigef gt: Vollmacht Anlage BL. Bestallungsurkunde rztliche Unterlagen Kopie Personalausweis (nur erforderlich bei Landesblindengeldantrag).

10 Datum Unterschrift des Antragstellers oder gesetzlichen Vertreters ( Eltern Betreuer Pfleger ) Bevollm chtigten Bescheinigung der Ausl nderbeh rde - nur ausf llen lassen, wenn der Antragsteller Ausl nder ist - Der/die Antragsteller/in h lt sich rechtm ig im Bundesgebiet auf. Er/sie ist im Besitz einer/s: Niederlassungserlaubnis Aufenthaltserlaubnis Schengen-Visums zum Zweck der Ausbildung nationalen Visums zum Zweck der Erwerbst tigkeit ( 7, 16, 17 AufenthG). aus v lkerrechtlichen Gr nden ( 7, 22, 23, 23a AufenthG). (Aufenthaltszweck:_____). zum vor bergehenden Schutz ( 7, 24 AufenthG). Duldung ( 60a AufenthG) aus humanit ren Gr nden ( 7, 25 Abs. 1,2,3,5 AufenthG). Bescheinigung f r einen Freiz gigkeitsberechtigten f r vor bergehenden Aufenthalt ( 7, 25 Abs. 4 AufenthG). aus famili ren Gr nden ( 7, 27 ff AufenthG). Bescheinigung f r ein Familienmitglied eines aufgrund eines Rechtes auf Wiederkehr ( 7, 37 AufenthG).