Antrag auf Grundsicherung SGB XII - Deutscher Verein

1 Eingang: Antrag auf leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (SGB XII) Seite 1 Az.: Muster: Deutscher Verein f r ffentliche und private F rsorge , Berlin, Stand: November 2019 Hinweise: Um sachgerecht ber Ihren Antrag auf Grundsicherung entscheiden zu k nnen, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen ber Sie und zum Teil auch Ihre Haushaltsangeh rigen ben tigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgf ltig auszuf llen. Bitte beachten Sie die Erl uterungen und vergessen Sie nicht, den Antrag auf Seite 4 zu unterschreiben. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu best tigen. Wenn Sie vors tzlich falsche oder unvollst ndige Angaben im Antragsvordruck t tigen, machen Sie sich strafbar. Ein Betrug oder auch Be-trugsversuch wird strafrechtlich verfolgt und mit Freiheitsstrafe bis zu f nf Jahren oder Geldstrafe geahndet.

2 Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach Art. 6 Abs. 1 lit. c) und e) Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) 67 bis 78 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach 67 b Abs. 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus 60 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I). Sofern Sie dieser Obliegenheit nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialleistung ganz oder teilweise wegen fehlender Mitwirkung versagt werden. 1. Angaben zu den pers nlichen Verh ltnissen Bei mehr als zwei Personen bitte auf gesondertem Blatt erg nzen! 1. Person 2. Person m nnlich weiblich divers keine Angabe m nnlich weiblich divers keine Angabe Antragsteller(in) 1 Antragsteller(in) 2 Ehegatte (nicht getrennt lebend) Lebenspartner(in) (nicht getrennt lebend) Partner(in) in ehe hnlicher Gemeinschaft Familienname, auch Geburtsname, Vorname Anschrift Stra e, Haus-Nr.

3 , PLZ, Ort, (freiwillig: Telefon) Geburtsdatum und -ort Rentenversicherungs-Nr. Familienstand ledig verh. Lebenspartnerschaft (LP) verw. (Ehe) (LP) gesch. LP aufgeh. seit: ledig verh. Lebenspartnerschaft (LP) verw. (Ehe) (LP) gesch. LP aufgeh. seit: Staatsangeh rigkeit, bei Ausl ndern auch aufenthaltsrechtlicher Status Besteht eine Verpflichtungser-kl rung nach 68 Aufenthalts-gesetz? ja nein ja nein Betreuer(in) (Kopie der Bestellungsurkunde beif gen) Anschrift des/der Betreuer(in) Stra e, Haus-Nr., PLZ, Ort, (freiwillig: Telefon) Dauernd voll erwerbsgemindert ohne Rentenbezug, weil Leben Sie in einer station ren Einrichtung ( , Krankenhaus)? ja nein ja nein Falls ja: Wo haben Sie vorher gewohnt (gew hnlicher Auf-enthaltsort)?

4 Aufenthalt vor der Aufnahme in die Einrichtung: Aufenthalt vor der Aufnahme in die Einrichtung: Haben Sie bereits Grundsicherungsleistungen erhalten? ja nein falls ja: von wem? bis wann? ja nein falls ja: von wem? bis wann? 2. Familienverh ltnisse Au er der nachfragenden Person und seinem Ehegatten/Partner der ehe hnliche Gemeinschaft/Lebenspartner leben noch im gemeinsamen Haushalt: Kinder, Eltern, sonstige Verwandte, Bekannte (Bei mehr als 4 Personen bitte Beiblatt verwenden.) 1. Person 2. Person 3. Person 4. Person Name Vorname Geschlecht Geburtsdatum Familienstand Staatsangeh rigkeit / aufent-haltsrechtl. Status Besch ftigung Arbeitgeber Voll- oder teilstation re Unter-bringung ( WfbM, Tages-st tte) Antrag auf Grundsicherung Seite 2 3. Unterhalt nur ausf llen, wenn 2.

5 Person auch Antragsteller(in) ist: Welche Berufe werden von Ihren Eltern und (leiblichen oder adoptierten) Kindern ausge bt? Elternteil: Elternteil: Kind 1: Kind 2: Weitere Kinder: Elternteil: Elternteil: Kind 1: Kind 2: Weitere Kinder: Bestehen Unterhaltsanspr che gegen geschiedene oder getrennt lebende Ehegatten / Ehegattinnen oder Part-ner(innen) einer Lebenspart-nerschaft? Nein, Grund: Auf Unterhalt wurde verzichtet Ja, Unterhalt wird bereits gezahlt Ja, Unterhaltsanspr che sind noch nicht geltend gemacht Ja, Unterhaltsanspr che sind bereits geltend gemacht Ja, Unterhaltsanspr che sind bereits tituliert (vollstreckbarer Titel, bitte Urkunde beif gen) Nein, Grund: Auf Unterhalt wurde verzichtet Ja, Unterhalt wird bereits gezahlt Ja, Unterhaltsanspr che sind noch nicht geltend gemacht Ja, Unterhaltsanspr che sind bereits geltend gemacht Ja, Unterhaltsanspr che sind bereits tituliert (vollstreckbarer Titel, bitte Urkunde beif gen) Falls ja: Familienname, Vorname des getrennt lebenden oder ge-schiedenen Ehegatten/Partners Anschrift Stra e, Haus-Nr.

6 , PLZ, Ort, (freiwillig: Telefon) Geburtsdatum und -ort j hrliches Einkommen in EUR des/der getrennt lebenden / geschiedenen Ehegatten bzw. Partners / Partnerin Antrag auf Grundsicherung Seite 3 4. Fragen zur Bedarfsfeststellung: Monatliche Kosten der Unterkunft Nur auszuf llen von Personen, die in einer Wohnung leben! Zahl der Personen in der Wohnung: Person(en) Wohnfl che: m Baujahr des Hauses: Leben Sie mit folgenden engen Verwandten gemeinsam in der Wohnung? einem oder beiden Elternteilen ja nein vollj hriges Geschwisterkind ja nein Eigenes vollj hriges Kind ja nein Falls ja: ist einer von diesen Mieter oder Eigent mer der Wohnung? ja nein Leben Sie in einer Wohngemeinschaft? Gesamtkosten der Unterkunft (ohne Heizkosten!): EUR davon Kaltmiete: EUR Nebenkosten: EUR Wenn Sie einen eigenen, gesonderten Mietvertrag haben: Gesamtkosten, die Sie f r die Unterkunft tragen m ssen: EUR davon Kaltmiete EUR Nebenkosten: EUR Enthalten die oben genannten Betr ge - Kosten f r Haushaltsstrom?

7 Ja nein falls ja, H he: EUR - Kosten f r Warmwasserbereitung? ja nein falls ja, H he: EUR - Kosten f r Sch nheitsreparaturen ? ja nein falls ja, H he: EUR - Kosten f r den Fernsehempfang ber Kabel? falls ja: z hlen Sie den Fernsehempfang ber Kabel zu Ihren pers nlichen Bed rfnissen? ja nein falls ja, H he: EUR ja nein H he der Einnahmen aus Untervermietung: EUR m bliertes Zimmer m blierte Wohnung Leerzimmer Hinweise zur Wohnungsgr e und zu den Unterkunftskosten: (Bitte lassen Sie sich ggf. beraten!) Heizkosten - Nur auszuf llen von Personen, die in einer Wohnung leben! - H he der monatlichen Kosten: EUR Art der Beheizung: Kohle l Gas Strom Fernw rme Sonstige Art Enthalten die oben genannten Betr ge - Kosten f r Haushaltsstrom und Kochenergie ( Gas)? ja nein falls ja, H he: EUR - Kosten f r Warmwasserbereitung?

8 Ja nein falls ja, H he: EUR Monatliche Kosten der Unterkunft Nur auszuf llen von Personen, die in der besonderen Wohnform (ehemals station re Einrichtung) leben! Zahl der Personen im pers nlichen Wohnraum 1 Person 2 Personen Gesamtkosten der Unterkunft EUR davon Grundmiete: EUR Zuschl ge insgesamt : EUR Zuschlag f r M blierung des pers nlichen Wohnraums ja nein falls ja, H he: EUR Zuschlag f r Wohn- und Wohnnebenkosten ja nein falls ja, H he: EUR Zuschlag f r Haushaltsstrom, die Instandhaltung von pers nlichen R umlichkeiten Und den Gemeinschaftsr umen und f r die Ausstattung mit Haushaltsgro ger ten ja nein falls ja, H he: EUR Zuschlag f r Geb hren f r Kommunikation und den Zugang zu Rundfunk, Fern-sehen und Internet ja nein falls ja, H he: EUR Hinweise zu Besonderheiten der Einrichtung und zu den Unterkunftskosten (Bitte lassen Sie sich ggf.)

9 Beraten!) Haus-/Wohnungseigentum Soweit Sie Haus-/Wohnungseigentum selbst bewohnen, ist eine Aufstellung ber die Kosten und Belastungen vorzulegen und nachzuweisen! Antrag auf Grundsicherung Seite 4 Mehrbedarf 1. Person 2. Person Schwerbehindertenausweis? (Ggf. Kopie des Ausweises beif gen!) ja, g ltig bis nein beantragt am ja, g ltig bis nein beantragt am Merkzeichen G oder aG ? ja nein Merkzeichen G oder aG ? ja nein Besteht eine Schwangerschaft? (Ggf. Schwangerschaftswoche nachweisen!) ja, Schwangerschaftswoche: nein ja, Schwangerschaftswoche: nein Sind sie allein erziehend? ja, Namen und Geburtsdaten der minderj hrigen Kinder in Ihrem Haushalt auf separatem Blatt angeben! nein Bed rfen Sie krankheits- oder behinderungsbedingt einer kostenaufw ndigen Ern hrung? ja, rztliche Bescheinigung beif gen! nein ja, rztliche Bescheinigung beif gen!

10 Nein Erhalten Sie leistungen zur teilhabe an Bildung nach 112 Abs. 1 Nr. 1 und 2 SGB IX? ja nein ja nein Erhalten Sie Mittagsverpflegung in einer Werkstatt f r behinder-te Menschen? ja nein ja nein Kranken- / Pflegeversicherung (Bitte Nachweise beif gen, bei privater Versicherung unbedingt Leistungsumfang darlegen!)) Wo sind Sie krankenversichert? Name der Krankenkasse: Mitglied seit: Art der Versicherung Pflichtversicherung Familienversicherung freiwillige Versicherung private Versicherung Name der Krankenkasse: Mitglied seit: Art der Versicherung Pflichtversicherung Familienversicherung freiwillige Versicherung private Versicherung H he des mtl. Beitrags Falls Sie aktuell nicht kranken-versichert sind, wo waren Sie zuletzt versichert? Name der Krankenkasse: Mitglied von bis Name der Krankenkasse: Mitglied von bis Pers nliche Situation W nschen Sie Beratung und Unterst tzung?