Antrag auf Leistungen der PBeaKK und / oder der Privaten ...

1 L 701. Beihilfedienste Absender Beihilfenummer Beihilfeberechtigte Person (Name, Vorname). Postbeamtenkrankenkasse Beihilfedienste 70636 Stuttgart Datum Telefon Nur f r beihilfeberechtigte Personen, die nicht bei der PBeaKK versichert sind Antrag auf Beihilfe Ich beantrage die Festsetzung der Beihilfe nach der Belege Euro, Cent Bundesbeihilfeverordnung (BBhV). Fremdw hrungen bitte umrechnen 1. 2. Die Erstattung erfolgt auf Basis von Zweitschriften oder Kopien, diese werden nicht zur ckgesandt. Bitte reichen Sie keine Originalbelege ein.

2 3. Bitte die Belege weder klammern noch heften. 4. Anspruch auf Beihilfe besteht, wenn der Antrag innerhalb eines Jahres nach Entstehen der Aufwendungen bzw. nach Ausstellen der Rechnung gestellt wird. 5. Beihilfe wird gezahlt, wenn die geltend gemachten Aufwendungen insgesamt 6. mehr als 200 Euro betragen. Bei drohender Verj hrung oder zur Vermeidung unbilliger H rten k nnen Ausnahmen zugelassen werden. 7. Wenn Sie erstmals Beihilfe beantragen oder sich nderungen in Ihren pers nli- 8. chen Verh ltnisse ergeben haben, melden Sie uns dies bitte mit dem Formular 9.

3 Nderungen in den pers nlichen Verh ltnissen bzw. Erstantrag auf Beihilfe . Summe 0,00. Bei den beantragten Leistungen handelt es sich ausschlie lich um Pflegeleistungen. Ja Der Bescheid soll ausnahmsweise an folgen- Name, Vorname de Person gesandt werden (Ehe-/Lebens- partner*in, bevollm chtigte Person, Kind). Stra e Eine dauerhafte Bevollm chtigung oder Adress nderung melden Sie uns bitte extra. PLZ, Ort Die Zahlung soll ausnahmsweise an folgende Kontoinhaber*in Bankverbindung erfolgen. Eine dauerhafte nderung Ihrer Bankverbindung melden BIC.

4 Sie uns bitte extra. IBAN. Die beantragten Leistungen sind Folge eines Unfalls, Ja einer Verletzung oder eines anderen sch digenden Ereignisses. Nummer Bitte eine kurze Schilderung des Verletzungshergangs beif gen. (Belege). Sollte es sich um einen Dienst-/Schulunfall handeln, reichen Sie bitte entsprechende Belege immer zuerst bei der Unfallkasse bzw. der gesetzlichen Unfallversicherung ein. Zur cksetzen Beihilfenummer: L 701 Seite 1. Es gibt nderungen in meinen pers nlichen Verh ltnis- Ja sen, die ich der Beihilfefestsetzungsstelle bisher nicht gemeldet habe.

5 Diese Ver nderungen betreffen: Mich Dies sind bspw. nderungen des Krankenversiche- rungsschutzes ( Tarifwechsel), nderungen in den Ehe-/Lebens- famili ren Verh ltnissen, nderungen des Familien- partner*in, Kind zuschlages (z. B. Wegfall), ver ndertes Einkommen des/. der Ehe-/Lebenspartner*in, die Versetzung in den (Vorname Name). Ruhestand. Das nderungsformular erhalten Sie auf Das nderungsformular habe ich dem Antrag Ja beigef gt. Es wird in diesem Kalenderjahr erstmals Beihilfe Ja f r mein*en Ehe-/Lebenspartner*in, beantragt.

6 Bitte f gen Sie den Einkommenssteuerbescheid des 2. Kalenderjahres vor Beantragung der Leistung bzw. eine Erkl rung dar ber bei, dass der Gesamtbetrag der Eink nfte des/der Ehe-/Lebenspartner*in, im laufenden Kalenderjahr die Grenze von Euro nicht berschreiten wird. Besteht f r die beantragte Beihilfe ein weiterer Beihilfeanspruch gegen ber einem anderen Beihilfetr ger, ist der Bescheid der Beihilfefestsetzungsstelle beizuf gen. Leistungen anderer Kostentr ger (z. B. gesetzliche oder private Krankenversicherung) m ssen nachgewiesen werden.

7 Nicht relevante Daten k nnen unkenntlich gemacht werden. Ort, Datum Unterschrift beihilfeberechtigte Person bzw. bevollm chtigte Person Zur cksetzen Beihilfenummer: L 701 Seite 2.