Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe - …

1 Antrag auf Leistungen f rBildung und Teilhabe nach 28 SGB II/ 34 SGB XII/ 6b BKGGIch _____ _____ Name, Vorname Geburtsdatum _____ Adressebeziehe folgende Leistungen : SGB II SGB XII Wohngeld Kinderzuschlagund beantrage f r mein Kind (f r jedes Kind ein eigenes Antragsformular!): _____Name, Vorname Geburtsdatumdas folgende Einrichtung besucht (bitte genauen Namen und Adresse angeben!): _____,Name, Adresse der Schule, Kindertageseinrichtung, Hortfolgende Leistungen :(bitte f gen Sie - falls angegeben - Nachweise bei):Aufwendungen f r die gemeinschaftliche Mittagsverpflegung in der Schule/in der Kindertageseinrichtung Aufwendungen f r eint gige Ausfl ge der Schule/der KindertageseinrichtungAufwendungen f r mehrt gige Fahrten der Schule/ der Kindertageseinrichtung(Best tigung der Schule/der Kita mit Kontoverbindung erforderlich)Aufwendungen f r eine erg nzende angemessene Lernf rderung = Nachhilfeunterricht (Best tigung der Schule sowie ein Nachweis des Nachhilfeinstituts/der Person, die Nachhilfe erteilt mit Preis und Kontoverbindung - Internetausdruck, Flyer erforderlich)Aufwendungen f r Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben in H he von insgesamt 10,- monatlich f ra) Aktivit ten in Vereinen, Musikunterricht, Freizeiten o.

2 (Best tigung des Vereins/der Musikschule o.. mit Angabe der Kosten und der Kontoverbindung erforderlich)b) weitere f r die unter a) genannten Aktivit ten erforderliche Aufwendungen, die einen Wert in H he von 10,- berschreiten (z. B. Leihgeb hr f r Sportger te, soweit der monatliche H chstbetrag von 10,- f r die unter a) genannte Teilhabe nicht bereits ausgesch pft wird) Aufwendungen f r den pers nlichen Schulbedarf ( Antrag nur bei Bezug von Wohngeld/ Kinderzuschlag notwendig, ab 15 Jahre Nachweis ber Schulbesuch erforderlich) IBAN:_____; BIC:_____; Bank:_____ Mit einer bermittlung der Daten, die f r eine bernahme der Kosten f r die gemeinschaftliche Mittagsverpflegung und Ausfl ge notwendig sind, an die Schule, Kindertagesst tte (inkl. Hort) sowie weitere st dtische Dienststellen (Referat f r Bildung und Sport, Jugendamt ) bin ich einverstanden.

3 Diese Einwilligung erfolgt freiwillig. Ich wurde darauf hingewiesen, dass dieser Antrag ohne meine Einwilligung nicht bearbeitet werden wurde darauf hingewiesen, dass Leistungen f r Bildung und Teilhabe mit dem Weiter-bewilligungsantrag bzw. nach Ablauf des Wohngelds/Kinderzuschlags jeweils neu beantragt werden m (Datum)(Unterschrift)