Antrag auf Leistungen nach dem …

1 Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG). Aktenzeichen der Unterhaltsvorschussstelle Eingangsvermerk der Unterhaltsvorschussstelle Bitte Merkblatt und Erl uterungen zum Ausf llen des Antrages sorgf ltig durchlesen! Die Erhebung personenbezogener Daten erfolgt zum Zwecke der Bearbeitung Ihres Antrages. Zu den Angaben sind Sie gem. 60 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I). verpflichtet. Unabh ngig davon ist nach 1 Abs. 3 UVG der Leistungsanspruch nach dem UVG ausgeschlossen, wenn Sie sich weigern, die Ausk nfte zu erteilen, die zur Durchf hrung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthaltes des anderen Elternteils mitzuwirken. Eine Mitwirkung liegt insofern in Ihrem eigenen Interesse.

2 F llen Sie den Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- oder Blockschrift aus. Zutreffendes kreuzen Sie bitte an. Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen k nnen, tragen Sie bitte unbekannt ein. In Zweifelsf llen oder bei Fragen sind Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Unterhaltsvorschussstelle gerne behilflich. Der Antrag kann r ckwirkend maximal Der Antrag wird gestellt f r die Zeit ab einen Monat vor dem Monat des Antragseinganges gestellt werden! 1. Angaben zu dem Kind, f r das die Leistungen beantragt werden zentraler Th ringer Formularpool bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde oder Familienbuchauszug beif gen Namens nderungen bitte nachweisen Familienname, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangeh rigkeit Anschrift (Stra e, Haus-Nr.)

3 , PLZ, Ort) Meldebest tigung beif gen Das Kind lebt Datum bei seiner Mutter bei einer anderen Person (z. B. Pflegeperson oder Pflegefamilie). seit bei seinem Vater in einer Einrichtung, in einem Heim (z. B. der Jugend- oder der Sozialhilfe). Anzahl der Tage An wie vielen Tagen der Woche ist das Kind regelm ig bei dem anderen Elternteil? Sorgerecht Das Sorgerecht f r das Kind hat die Mutter hat der Vater haben beide gemeinsam Bezeichnung des Jugendamtes F r das Kind besteht eine Vormundschaft bei: Name des Einzelvormundes Vaterschaft Die Vaterschaft f r das Kind ist anerkannt oder festgestellt bitte Urkunde, Urteil oder Beschluss beif gen UVG-001-TH-FL Antrag auf Leistungen nach dem UVG (Stand: Oktober 2013). Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren l uft bitte Nachweis beif gen Bezeichnung des Jugendamtes, ggf.

4 Aktenzeichen Es besteht eine Beistandschaft bei: FormLAB Gesellschaft f r Prozessautomatisierung mbH. Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater Eine Vaterschaftsanfechtungsklage ist Bezeichnung des Gerichts, ggf. Aktenzeichen. bitte Nachweis beif gen bereits anh ngig bei: Aufenthaltsrecht ausl ndischer Kinder bitte Aufenthaltstitel bzw. Bescheinigung ber das Aufenthaltsrecht beif gen Das Kind Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist im Besitz Zweck der Aufenthaltserlaubnis einer Niederlassungserlaubnis einer Aufenthaltserlaubnis einer Bescheinigung ber das Aufenthaltsrecht nach 5 Freiz gG/EU (f r EU/EWR-B rger oder Schweizer). Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist ein Saisonarbeitnehmer, ein Werkvertragsarbeitnehmer oder ein Arbeitnehmer, der zur vor bergehenden Dienstleistung nach Deutschland entsandt ist.

5 Ja nein Blatt 1 von 5. 2. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Telefonnummer Geburtsdatum Geburtsort Staatsangeh rigkeit Anschrift (Stra e, Haus-Nr., PLZ, Ort) Steuerklasse laut Lohnsteuerkarte bei Getrenntleben Datum ledig (wieder) verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft f hrend seit Datum geschieden verwitwet bitte Scheidungsurteil / Sterbeurkunde beif gen seit Datum vom Ehegatten dauernd getrennt lebend bitte Nachweis beif gen seit vom eingetragenen Lebenspartner Anschrift des getrennt lebenden Ehegatten / eingetragenen Lebenspartners (Stra e, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefonnummer). Datum zentraler Th ringer Formularpool der Ehegatte lebt voraussichtlich f r mindestens 6 Monate in einer Anstalt seit der eingetragene Lebenspartner Die Ehegatten / Die eingetragenen Lebenspartner i.

6 S. d. Lebenspartnerschaftsgesetzes leben dauernd getrennt, wenn keine h usliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen die h usliche Gemeinschaft nicht wieder herstellen will. Eine Trennung nur aus beruflichen oder politischen Gr nden gen gt hierf r nicht. Anstalten sind Krankenh user, Heil- und Pflegeanstalten sowie die Justizvollzugsanstalten und Haftanstalten. 3. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Beruf Geburtsdatum Geburtsort Staatsangeh rigkeit Anschrift (Stra e, Haus-Nr., PLZ, Ort), ggf. letzte bekannte Adresse Telefonnummer Ich lebe nicht mit dem anderen Elternteil zusammen. Arbeitgeber, Firma gesch tztes monatliches Einkommen besch ftigt bei Anschrift genaue Bezeichnung gesch tztes monatliches Einkommen selbst ndig als Anschrift UVG-001-TH-FL Antrag auf Leistungen nach dem UVG (Stand: Oktober 2013).

7 Name der Krankenversicherung krankenversichert bei Anschrift FormLAB Gesellschaft f r Prozessautomatisierung mbH. Empf nger von Datum Zust ndiger Leistungs- bzw. Versicherungstr ger Arbeitslosengeld Sozialhilfe seit Arbeitslosengeld II Renten besitzt Verm gen (Grundst ck, Wohneigentum etc.). Art gesch tzter Wert Kfz-Kennzeichen besitzt ein Kraftfahrzeug IBAN BIC SWIFT-Code besitzt ein Konto Geldinstitut Blatt 2 von 5. 4. Weitere gemeinsame Kinder mit dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum lebt bei f r den Unterhalt kommt auf Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum lebt bei f r den Unterhalt kommt auf Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum lebt bei f r den Unterhalt kommt auf 5.

8 Unterhaltszahlungen des Elternteils, bei dem das Kind nicht lebt bitte Nachweise beif gen Erh lt das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelm ig Unterhaltszahlungen? Betrag Datum nein ja, monatlich in H he von seit Betrag Datum Die letzte Unterhaltszahlung erfolgte in H he von am Wurden Vorauszahlungen oder Abfindungen auf den Unterhalt erbracht? zentraler Th ringer Formularpool Datum f r die Zeit von - bis Betrag nein ja, am . Haben Sie auf Unterhalt verzichtet? nein ja Wurden unterhalts hnliche Leistungen erbracht? nein ja, folgende: f r die Zeit von - bis Art der unterhaltsrelevanten Leistung Betrag . f r die Zeit von - bis Art der unterhaltsrelevanten Leistung Betrag . Bitte seien Sie beim Ausf llen der Angaben zu den Unterhaltszahlungen besonders sorgf ltig.

9 Unterhaltsvorauszahlungen sind Zahlungen, die der andere Elternteil im Voraus an Sie gezahlt hat, um den Unterhalt f r sein Kind zuk nftig sicherzustellen. 6. Unterhaltsverpflichtung ggf. bitte den entsprechenden Nachweis beif gen Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Urteil, einen Beschluss, einen gerichtlichen Vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserkl rung ( Urkunde, eigene Vereinbarung) nein ja zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? 7. Unterhaltsrealisierung bitte Nachweise beif gen Haben Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes UVG-001-TH-FL Antrag auf Leistungen nach dem UVG (Stand: Oktober 2013). Datum die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt? nein ja, am Datum einen Beistand / Rechtsanwalt beauftragt nein ja, am Name, Vorname des Beistands / Rechtsanwalts Telefonnummer FormLAB Gesellschaft f r Prozessautomatisierung mbH.

10 Sitz des Jugendamtes bzw. Anschrift (Stra e, Haus-Nr., PLZ, Ort) des Rechtsanwalts Aktenzeichen Datum Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht? nein ja, am Datum versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln? nein ja, am Datum Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet? nein ja, am Datum sich sonst um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bem ht? nein ja, am Art und Weise, Erfolg Blatt 3 von 5. 8. Andere Leistungen Waisenbez ge, Schadensersatzleistungen wegen Todes eines Elternteils, Stiefelternteils oder eingetragenen Lebenspartners bitte Sterbeurkunde und ggf. Nachweise zur H he der Leistung beif gen Erh lt das Kind Waisenrente? Bezeichnung der Stelle Betrag - monatlich - nein, ist aber beantragt bei nein.