Antrag auf Mutterschaftsgeld - hebamme-db.de

1 Sehr geehrte Antragstellerin, leider k nnen wir Ihnen das Ausf llen eines Antragsformulars nicht ersparen. Zun chst lesen Sie aber bitte sorgf ltig das Merkblatt . Sie ersehen daraus, welche Voraussetzungen erf llt sein m ssen, damit Sie Mutterschaftsgeld beanspruchen k nnen. Sind Sie der Auffassung, alle Anspruchsvoraussetzungen zu erf llen, bitten Sie Ihren Arbeit-geber, das f r ihn bestimmte Bescheinigungsformular ebenfalls vollst ndig auszuf llen und es Ihnen mit Unterschrift und Firmenstempel versehen einschlie lich der genannten Belege zur ckzugeben. Bevor Sie diese Bescheinigung nebst Unterlagen und Ihrem ausgef llten und unterschriebenen Antrag an uns abschicken, pr fen Sie sorgf ltig, ob die Angaben Ihres Arbeitgebers richtig und vollst ndig sind. Sollten Sie nicht einverstanden sein, kl ren Sie die Unstimmigkeit.

2 Fehlende Unterlagen k nnen Sie auch sp ter noch zusenden. Geben Sie dabei aber unbedingt Ihr Aktenzeichen an, das wir Ihnen nach Eingang des Antrags mit der Eingangsbest tigung mitteilen. Sollte Ihr Baby bei der Geburt weniger als Gramm wiegen, oder wegen nicht voll ausgebildeter Reifezeichen bzw. verfr hter Beendigung der Schwangerschaft wesentlich erweiterter Pflege bed rfen (= Fr hgeburt), lassen Sie sich das bitte bescheinigen. Nur dann k nnen wir das bei der Berechnung des Anspruchszeitraums zu Ihren Gunsten ber cksichtigen. Mutterschaftsgeldstelle- 2 - Besonders wichtig: In Ihrem Interesse sollten Sie den Antrag schon vor der Entbindung stellen und eine Bescheinigung Ihres Arztes oder Ihrer Hebamme ber den voraussichtlichen Entbindungstermin beif gen, die nicht fr her als sieben Wochen vor diesem Termin und keinesfalls nach dem Entbindungstermin ausgestellt sein darf.

3 Anderenfalls m ssen wir bei der Pr fung des Anspruchs vom tats chlichen Entbindungstermin ausgehen, was unter bestimmten Umst nden sogar dazu f hren k nnte, dass wir den Antrag ablehnen m ssen. Sind Sie privat krankenversichert, ben tigen wir die vom Standesamt ausgestellte Geburtsbescheinigung f r Mutterschaftshilfe , um Ihren Antrag abschlie end bearbeiten zu k nnen. Bitte denken Sie deshalb daran, uns diese Bescheinigung zu schicken. Erinnern k nnen wir Sie nicht. Sind Sie geringf gig besch ftigt und haben Sie uns die Bescheinigung ber den voraussichtlichen Entbindungstermin zugesandt, ben tigen wir dagegen im Regelfall keine Geburtsbescheinigung. Sollte sich das anders verhalten, werden wir Sie ausdr cklich auffordern, uns die Geburtsbescheinigung zu schicken. Abschlie end eine Bitte: Sehen Sie von Fragen nach dem Sachstand oder Fragen, ob Ihre Unterlagen bei uns eingegangen sind, ab.

4 Die Beantwortung solcher Fragen kostet Zeit, die f r die Bearbeitung der Antr ge dann fehlt. Seien Sie sicher, dass wir alles tun, um m glichst bald ber Ihren Antrag zu entscheiden. Wegen der Vielzahl der t glich hier eingehenden Antr ge, dauert das aber eine gewisse Zeit. Mit den besten W nschen Ihre Mutterschaftsgeldstelle Bitte beachten Sie die Hinweise im Anschreiben und im Merkblatt! Bundesversicherungsamt - Mutterschaftsgeldstelle - Friedrich-Ebert-Allee 38 53113 Bonn Antrag AUF Mutterschaftsgeld 1. ANGABEN ZU IHRER PERSON (bitte in Druckbuchstaben ausf llen) Name: Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Familienstand: ausge bte T tigkeit: Anschrift: voraussichtl. Entbindungstermin: tats chlicher Entbindungstermin: 2. ANGABEN ZUR KRANKENVERSICHERUNG Waren oder sind Sie selbst Pflicht- oder freiwilliges Mitglied nein ja*, seit dem einer gesetzlichen Krankenkasse ( Orts-, Ersatz-, bei: Betriebs-, Innungskrankenkasse)?

5 (Vollst ndige Anschrift der Krankenkasse) *Wenden Sie sich bitte an Ihre gesetzliche Krankenkasse. Wir sind in Ihrem Fall nicht f r die Zahlung von Mutterschaftsgeld zust ndig! Sind Sie ber einen Familienangeh rigen in der nein ja, seit dem gesetzlichen Krankenkasse mitversichert? (Name und Geburtsdatum des Versicherten) bei: (Vollst ndige Anschrift der Krankenkasse) Sind Sie bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen nein ja, seit dem versichert? Sind Sie durch Bescheid einer gesetzlichen Krankenkasse nein ja, seit von der Krankenversicherungspflicht befreit? (Bitte Kopie des Befreiungsbescheides beif gen!) 3. ANGABEN ZUR BESCH FTIGUNG Sind Sie selbst ndig t tig? nein ja Stehen oder standen Sie w hrend der gesamten Dauer der nein ja* Schutzfristen in einem Beamten- oder beamten hnlichen Verh ltnis?

6 *Dann erhalten Sie kein Mutterschaftsgeld von uns. Wenden Sie sich bitte an Ihren Dienstherren! Sind Sie w hrend der Schutzfrist aus einem Beamten- oder beamten hnlichen Verh ltnis in ein Arbeitsverh ltnis gewechselt? nein ja Wenn ja, wann und zu welchem/welchen Arbeitgeber/n? _____ _____ _____ Sind/waren Sie geringf gig besch ftigt, ben tigen wir unbedingt eine Kopie der An- und Ab- oder Unterbrechensmeldung zur Sozialversicherung nach 249 b SGB V! Stehen oder standen Sie zu Beginn der Schutzfrist in einem oder mehreren (auch geringf gigen) Arbeitsverh ltnissen? nein ja Wenn ja, seit wann und bei welchem/welchen Arbeitgeber/n? _____ _____ _____ Sind/waren Sie geringf gig besch ftigt, ben tigen wir unbedingt eine Kopie der An- und Ab- oder Unterbrechensmeldung zur Sozialversicherung nach 249 b SGB V!

7 Wurde eines der unter oder angegebenen Arbeitsverh ltnisse durch den Arbeitgeber gek ndigt? nein ja* am: zum: *Bitte f gen Sie eine Kopie des K ndigungsschreibens und der Zul ssigkeitserkl rung der zust ndigen Beh rde bei! Name des Arbeitgebers: Sind Sie Gesellschafterin/Teilhaberin/Vorstandsmi tglied des Unternehmens, bei dem Sie besch ftigt sind? nein ja (Bitte f gen Sie eine Kopie des vollst ndigen Gesellschafts- und Arbeits- bzw. Dienstvertrages in der aktuellen Fassung bei) Sind/waren Sie w hrend der Schwangerschaft in Elternzeit nach dem Bundeserziehungsgeldgesetz? nein ja vom: bis: Haben/hatten Sie w hrend der Schwangerschaft und/oder der Schutzfristen Sonderurlaub oder unbezahlten Urlaub? nein ja vom: bis: Beziehen Sie seit dem Sozialhilfe?

8 Nein ja vom: Arbeitslosengeld? nein ja Arbeitslosenhilfe? nein ja Unterhaltsgeld? nein ja (Vollst ndige Anschrift des Sozialamtes/Arbeitsamtes) 4. ANGABEN ZUR RENTENVERSICHERUNG Sind oder waren Sie bei einem Tr ger der gesetzlichen Rentenversicherung versichert? nein ja, unter Versicherungsnummer: Sind Sie von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung befreit? nein ja, und zwar laut Bescheid der 5. BERWEISUNGSWEG Bitte geben Sie uns Ihre Bankverbindung an: Name des Kontoinhabers, sofern es sich nicht um Ihr eigenes Konto handelt: Name und Ort des Kreditinstituts: Bankleitzahl: Kontonummer: Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen.

9 Mir ist bekannt, dass ich zu Unrecht erhaltenes Mutterschaftsgeld zur ckzahlen muss. tags ber telefonisch X erreichbar unter der Nummer: Datum, Unterschrift (Vor- und Zuname) Rechtsgrundlage f r die Ermittlung der personenbezogenen Daten sind die 13 und 14 des Mutterschutzgesetzes. - VI 1 - M - Antrag Bundesversicherungsamt - Mutterschaftsgeldstelle - BESCHEINIGUNG DES ARBEITGEBERS ZUR BERECHNUNG VON Mutterschaftsgeld - Bitte vollst ndig ausf llen. Beachten Sie hierzu die Erl uterungen auf der R ckseite - Name, Vorname: Geburtsname: Anschrift: : 1. ANGABEN BER DAS ARBEITSVERH LTNIS Besch ftigt als: Beginn des Arbeitsverh ltnisses (Heimarbeitsverh ltnisses): Besteht das Arbeitsverh ltnis zu Beginn der Schutzfrist? ja nein Wenn nein: Es wurde beendet durch: Fristablauf zum: Arbeitgeberk ndigung zum: Arbeitnehmerk ndigung zum: Aufl sungsvertrag / in beiderseitigem Einvernehmen zum: Bitte f gen Sie eine Kopie des Aufl sungsvertrages oder des K ndigungsschreibens und - falls Sie gek ndigt haben - auch die Zul ssigkeitserkl rung der zust ndigen Beh rde bei!

10 Letzter Arbeitstag (genaues Datum): am _____ Letzter Entgelttag (genaues Datum): am _____ Ist/war Ihre Mitarbeiterin w hrend der Schwangerschaft in: Sonderurlaub von bis Elternzeit von bis unbezahltem Urlaub von bis War sie w hrend der Schwangerschaft erkrankt oder gilt/galt f r sie ein Besch ftigungsverbot? ja, von bis Vereinbarte w chentliche Arbeitszeit: Stunden; Tage, an welchen Wochentagen?