Antrag auf Sterbegeld - vap-stuttgart.de

1 Bitte lesen Sie den Antrag sorgf ltig durch, bevor Sie ihn ausf llen und eigenh ndig unterschreiben. Beachten Sie bitte die anh ngenden Erl uterungen, die Ihnen das Ausf llen des Antrags erleichtern sollen. Wenn Ihnen das Aus-f llen des Antragsvordruckes trotzdem Schwierigkeiten bereiten sollte, wird Ihnen der fr here Arbeitgeber des/der Verstorbenen dabei sicher gerne behilflich sein. Hinweis zum Datenschutz: Die in diesem Antrag erfragten Daten ben tigt die VAP zur Feststellung Ihres Anspruchs sowie zur Berechnung und Zahlung des Sterbegeldes. Sie werden unter Beachtung der daten-schutzrechtlichen Vorschriften erhoben und verarbeitet. Ohne diese Angaben ist die Bearbeitung Ihres An-trags nicht m glich. Antrag auf Sterbegeld VAP-Rentennummer Angaben zur antragstellenden Person 1 Name, Vorname 2 Stra e, Hausnummer 3 Postleitzahl, Wohnort Telefon (Vorwahl und Rufnummer) Angaben zur Person des/der Verstorbenen 4 Name, Vorname Geburtsdatum 5 Letzte Anschrift des/der Verstorbenen 6 Verstorben am 7 Wurde der Tod dem Renten Service der Deutschen Post AG mitgeteilt?

2 Nein Ja, am VERSORGUNGSANSTALT DER DEUTSCHEN BUNDESPOST Rechtsf hige Anstalt des ffentlichen Rechts VAP Hausadresse Feuerbach Maybachstr. 54/56 70469 stuttgart Telefon (0711) 1356-0 Telefax (0711) 1356-1709 E-Mail Internet Postbank stuttgart BIC PBNKDEFFXXX IBAN DE02 6001 0070 0000 6337 06 Landesbank Baden-W rttemberg BIC SOLADEST600 IBAN DE88 6005 0101 7871 5217 97 Versorgungsanstalt der Deutschen Bundespost . Postfach 30 06 80 . 70446 stuttgart Die Antragsbearbeitung erfolgt durch: Deutsche Post AG NL Renten Service Abt. Betriebsrenten Postfach 10 60 18 70049 stuttgart VAP-Fbl. Stand: - 2 - Bankverbindung 8 Ich beantrage die berweisung auf folgendes Konto: 9 BIC/SWIFT-Code: (lt. Kontoauszug) IBAN: (lt. Kontoauszug) 10 Name und Ort des Geldinstitutes: 11 Kontoinhaber(in) Beantragte Leistungen und sonstige Angaben 12 Ich beantrage Sterbegeld nach dem Tod eines/einer Versorgungsrentenberechtigten 13 Soweit dem/der Verstorbenen zustehende Rentenbetr ge noch nicht ausgezahlt wurden, verlange ich deren Auszahlung 14 Ich bin anspruchberechtigter Hinterbliebener (siehe Erl uterungen zum Antrag auf Sterbegeld Seite 4) Nein Ja, und zwar: 15 Haben Sie zum Zeitpunkt des Todes mit dem/der Verstorbenen in h uslicher Gemeinschaft gelebt?

3 Nein Ja 16 - Nicht ausf llen, wenn die Fragen 14 und 15 beide mit ja beantwortet wurden - Haben Sie die Kosten der Bestattung getragen? Nein Ja (bitte s mtliche auf Ihren Namen lautende Bestattungskostenbelege beif gen) H he der Bestattungskosten: Euro Davon haben erstattet: Krankenkasse Euro Sterbegeldversicherung Euro 17 Hat der/die Verstorbene zum Zeitpunkt des Todes in einem Besch ftigungsverh ltnis gestanden? Nein Ja (falls ja, bitte Anschrift des Arbeitgebers angeben) 18 Wird von diesem Arbeitgeber ein Sterbegeld gew hrt? Nein Ja (bitte Unterlagen beif gen) 19 Steht der Tod im Zusammenhang mit einer Sch digung, die durch andere Personen verursacht oder mitverur-sacht worden ist (z. B. durch Verkehrsunfall, Wegeunfall, t tlichen Angriff, Unfall mit Tieren, rztlicher Behand-lungsfehler)?

4 Nein Ja, Unfalltag am: Name und Anschrift des Sch digers: Name und Anschrift der Haftpflichtversicherung des Sch digers (ggf. Aktenzeichen): - 3 - Erkl rung der antragstellenden Person Ich erkl re, dass ich - alle Fragen richtig und vollst ndig beantwortet habe, - die mir gegen Dritte zustehenden Schadensersatzanspr che in der H he an die VAP abtreten werde, in der mir die VAP aufgrund des dem Schadensersatzanspruch zugrunde liegenden Schadensereignisses Leistungen oder erh h-te Leistungen gew hrt. Meine Schadensersatzanspr che werde ich insoweit nicht abfinden lassen. (Ort, Datum) (Unterschrift) Verzeichnis der Anlagen, die dem Antrag auf Sterbegeld beigef gt sind (bitte Zutreffendes ankreuzen) D01 Sterbeurkunde des/der Rentenempf ngers/Rentenempf ngerin D02 Quittierte Rechnungen ber Bestattungskosten D03 Nachweis ber die H he der ersetzten Bestattungskosten D04 Nachweis ber das von einem Arbeitgeber gew hrte Sterbegeld - 4 - Erl uterungen zum Antrag auf Sterbegeld Stirbt ein/eine Versorgungsrentenberechtigter/Versorgung srentenberechtigte nach Beginn der Versorgungsrente, wird den nachfolgend aufgef hrten Hinterbliebenen Sterbegeld gew hrt, wenn sie zur Zeit seines/ihres Todes zu seiner/ihrer h uslichen Gemeinschaft geh rt haben.

5 Anspruchsberechtigte Hinterbliebene sind - der berlebende Ehegatte, - der berlebende eingetragene Lebenspartner, - die leiblichen Abk mmlinge, - die als Kind angenommenen Kinder, - die Verwandten der aufsteigenden Linie, - die Geschwister und die Geschwisterkinder, - die Stiefkinder, - die Pflegekinder sowie - die elternlosen Enkel. Sind oben erw hnte Berechtigte nicht vorhanden, werden den nat rlichen Personen, die die Kosten der Bestattung ge-tragen haben, ihre ungedeckten Aufwendungen ersetzt. Die Erstattung erfolgt nur bis zur H he des Sterbegeldes. Das Sterbegeld betr gt h chstens 767 Euro ( 56 Abs. 2 Satzung der VAP). Die Zahlung an eine(n) der oben angef hrten Berechtigte(n) befreit die VAP gegen ber allen brigen Berechtigten. VAP-Rentennummer Die VAP-Rentennummer ist aus der letzten Rentenmitteilung zu ersehen. Gesch ftsbesorgung Seit dem hat die Niederlassung Renten Service der Deutschen Post AG in stuttgart im Rahmen eines Ge-sch ftsbesorgungsvertrages f r die VAP die Bearbeitung von Leistungsantr gen bernommen.

6 Namens und im Auftrag der VAP bearbeitet die Niederlassung Renten Service der Deutschen Post AG die Leistungsantr ge und versendet auch die entsprechenden Mitteilungen. Zu den Ziffern 8 bis 11: Bankverbindung Sofern Sie die berweisung des Sterbegelds auf ein Konto im Ausland beantragen, bitten wir, einen Antrag auf unbare Zahlung f r Auslandszahlungen" beizuf gen. Die IBAN- und BIC-Kennzahl finden Sie auf Kontoausz gen Ihrer Bank.