Antrag auf Versetzung - Staatliche Schulämter in Hessen

1 Bitte dem Staatlichen Schulamt vorlegen und eine Ausfertigung zu den eigenen Unterlagen nehmen! Antrag auf Versetzung innerhalb eines Schulamtsbereiches zum 1. August in einen anderen Schulamtsbereich Anzahl der bisherigen Antr ge mit demselben Versetzungsziel: Name, Vorname: geboren am: Familienstand: Geburtsjahr der Kinder: Wohnanschrift: Telefon (mit Vorwahl): Teilzeitbesch ftigung Beurlaubung bis: Amts-/Dienstbezeichnung: 1/2 2/3 3/4 bis: elternzeit bis: Zum Versetzungstermin gew nschte Arbeitszeit 1/2 2/3 3/4 voll Stunden. Lehramt G HR/MSt GHR SO GYM/MSt+OSt BS Lehrbef higung musisch-techn.

2 F cher arbeitstechn. F cher technologische F cher Andere Sozialp dagoge/in Erzieher/in F cher: Zusatzpr fung am: Fachrichtung (bei SO bzw. BS): Lehramt: F cher: Didaktik-/Neigungsf cher, sonstige Qualifikationen, spezielle Unterrichtserfahrungen: Derzeitige Schule/Schulort: Versetzungswunsch nach: BOW FD HRWM LDLM OF DADI GGMT HTW MKK RTWI Schulamt (bitte Priorit t angeben, , usw.): F GIVB KS MR SEWF Begr ndung f r den Versetzungsantrag (gegebenenfalls auf weiterem Blatt erg nzen) Familienzusammenf hrung (bitte erl utern): Weite Entfernung vom Wohnort zum Schulort (einfache Strecke in km): Betreuung/Unterst tzung pflegebed rftiger naher Verwandter, und zwar: Attest beigef gt Ja Nein Nach den gesetzlichen Bestimmungen endet die l ngstm gliche Beurlaubungszeit am: Sonstige Gr nde (stichwortartig angeben): Liegt eine Schwerbehinderung vor?

3 Ja Nein Grad der Behinderung (GdB) in %: Einverst ndniserkl rung:Ich bin damit einverstanden, dass diese Daten in einem Textverarbeitungssystem gespeichert und bei einem Versetzungswunsch in einen anderen Schulamtsbereich zum Zweck der m glichst umfassenden Ber cksichtigung meiner Gr nde an alle Staatlichen Schul mter bermittelt werden. Datum: Unterschrift: Stellungnahme der Schule: Die vorl ufige Stellungnahme des Personalrates liegt bei. wird nachgereicht. Unterschrift: Stellungnahme des Staatlichen Schulamtes: Freigabe ja nein, weil Stellungnahme der Schwerbehindertenvertretung wurde eingeholt. 1. PA-Daten (insbesondere IT 24) gepr ft und Antrag in PB erfasst: 2.

4 Zwischenbescheid an die Lehrkraft 3. Wiedervorlage: Vorl ufige Stellungnahme der Frauenbeauftragten: Eingangsstempel der Schule: Eingangsstempel des Staatlichen Schulamtes: Versetzungsantrag hessenintern 09/2006 SSA DADI / HKM