Antrag auf Wohngeld - Mietzuschuss

1 Antrag auf Wohngeld - Mietzuschuss Wohngeldnummer Erstantrag Weiterleistungsantrag . Erh hungsantrag wegen Eingangsstempel der Wohngeldbeh rde Erh hung der Personenzahl Verringerung des Einkommens Erh hung der Miete An die Wohngeldbeh rde Schreiben Sie bitte in Druckbuchstaben und kreuzen Sie Zutreffendes so an. Beachten Sie bitte auch die beigef gten Hin- weise und Erl uterungen. Erl uterte Hinweise sind markiert, .. Wohngeldberechtigte/r (Antragstellende Person). Familienname Geburtsname Vorname . Geburtsdatum ( ) Geburtsort Geschlecht m nnlich weiblich Anschrift der Wohnung, auf die sich der Antrag bezieht Stra e, Hausnummer, Etage, ggf. Wohnungsnummer PLZ Ort.

2 Telefon, Fax, E-Mail (Angaben freiwillig).. Falls Sie noch nicht in der vorgenannten Wohnung wohnen, geben Sie bitte Ihre jetzige Anschrift an Stra e, Hausnummer, Etage, ggf. Wohnungsnummer PLZ Ort . Telefon, Fax, E-Mail (Angaben freiwillig).. Familienstand ledig verheiratet getrennt lebend eingetragene Lebenspartnerschaft verwitwet geschieden nichteheliche Lebensgemeinschaft Bankverbindung Bitte geben Sie eine Bankverbindung an. Die Angabe der Kontonummer und Bankleitzahl ist derzeit noch zwingend erforderlich. Die IBAN und BIC, die Sie aus dem Kontoauszug entnehmen k nnen, tragen Sie in Klammern gesetzt, ebenfalls ein. Sofern das Wohngeld postbar ausgezahlt wird, werden die daf r anfallenden Kosten nach 26, Abs.

3 2 WoGG vom Wohngeld abgezogen. Die Kosten betragen 6,50 f r die ersten 50 Euro und f r jede weitere 50 Euro jeweils 0,65. Kontonummer (IBAN) Bankleitzahl (BIC).. Name des Kreditinstituts . Kontoinhaber/in ist .. Antragsteller/in Ehepartner/in anderes wohngeldberechtigtes Haushaltsmitglied Empf nger/in der Miete (Vermieter/in). Name, Vorname des(r) Zahlungsempf ngers(in), sofern er/sie nicht die antragstellende Person ist: . Stra e, Hausnummer PLZ Ort . Telefon, Fax, E-Mail (Angaben freiwillig). HZD - Stand: .. Wohngeldantrag(Miete) Seite 1 von 8. Wohngeldberechtigte/r (Antragstellende Person) ist .. Hauptmieter/in Untermieter/in Heimbewohner/in Bewohner/in von Wohnraum im eigenen Haus mit mehr als zwei Wohnungen Wer hat den Wohnraum vermietet oder untervermietet?

4 Name, Vorname . Stra e, Hausnummer PLZ Ort . Telefon, Fax, E-Mail (Angaben freiwillig).. Haben Sie oder eine zu Ihrem Haushalt rechnende Person eine der nachstehenden Leistungen beantragt, f r die noch kein Bescheid vorliegt? nein ja, und zwar ..: Arbeitslosengeld II (SGB II) Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe (SGB VIII). Sozialgeld (SGB II) bergangsgeld (SGB VI). Grundsicherung (SGB XII) Verletztengeld (SGB VII). Hilfe zum Lebensunterhalt (SGB XII) Asylbewerberleistung ( asylblg ). Erg nzende Hilfe zum Lebensunterhalt (BVG ) Zuschuss zur Unterkunft f r Azubis/Studenten (SGB II). Wenn ja, wer hat die Leistung beantragt? Name, Vorname . Name, Vorname . Erhalten Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied Wohngeld oder andere Zusch sse zur Bezahlung der Miete ( Zusatzf rderung f r Mieter) f r diese oder eine andere Wohnung oder wurde ein entsprechender Antrag gestellt?

5 Nein ja Wenn ja, wer erbringt die Leistung, seit wann und in welcher H he? Beh rde, Name, Anschrift Datum Betrag . Beh rde, Name, Anschrift Datum Betrag . Hat sich eine dritte Person gegen ber der Ausl nderbeh rde/Auslandsvertretung nach 68 Aufenthaltsgesetz verpflichtet, die Kosten f r Ihren Lebensunterhalt einschlie lich des Wohnraumes eines oder mehrerer ausl ndischer Haushaltsmitglieder zu tragen? nein ja Betrag Wenn ja, wie hoch sind die bernommenen Kosten f r den Wohnraum? . Wurde die Wohnung mit ffentlichen Mitteln gef rdert und unterliegt sie deshalb einer Mietpreisbindung (Sozialwohnung)? nein ja Wann sind Sie und/oder die zu Ihrem Haushalt z hlenden Haushaltsmitglieder eingezogen?

6 Datum Einzugs-Datum ( ) . Der Wohnraum hat eine Gesamtfl che von Fl che Summe der Wohnfl che und der gewerblich oder beruflich genutzten Fl che m2. Falls Sie in Untermiete wohnen, geben Sie bitte die Quadratmeterzahl der R ume an, die Sie gemietet haben. Fl che Von der Gesamtfl che werden ausschlie lich gewerblich, beruflich genutzt m2. Fl che ein Teil der Gesamtfl che ist an andere Personen (unter-)vermietet berlassen m2. HZD - Stand: Falls Sie eine Wohnung im eigenen Haus mit mehr als 2 Wohnungen bewohnen, geben Sie bitte als Mietbetrag den Betrag an, den Sie f r eine vergleichbare Wohnung bezahlen m ssten. Betrag Gesch tzter Mietbetrag .. Wohngeldantrag(Miete) Seite 2 von 8.

7 Die Miete / das Nutzungsentgelt betr gt einschl. der Nebenkosten ( Umlagen, Zuschl ge). Die Miete setzt sich zusammen aus der Grundmiete und den Nebenkosten. Zu den Nebenkosten geh ren die Kosten der Sammel- heizung und des Warmwassers. Die Kosten von Strom- oder Gasverbrauch sind keine Nebenkosten. Ebenfalls nicht zur Miete geh ren Betr ge f r die berlassung einer Garage, eines Einstellplatzes oder eines Gartens. Betrag Betrag insgesamt (monatlich) . Datum Die Mietzahlungen erfolgen seit: . In der monatlichen Gesamtmiete sind folgende Kosten und Zuschl ge enthalten: Betrag Heizungskosten . Betrag Immissionsmessung . Betrag Thermenwartung . Betrag Warmwasser/Fernwarmwasser.

8 Betrag Untermietzuschl ge . Betrag Zuschl ge f r gewerbliche oder berufliche Benutzung . Betrag Zuschl ge f r Vollm blierung . Betrag Zuschl ge f r Teilm blierung . Betrag Sonstige Zuschl ge ( Garage/Carport/Stellplatz) . Art der Geb hren Betrag An Dritte werden neben der Miete folgende Kosten/Geb hren ( M ll-, Kabel-, Wasser/Abwassergeb hren o..) entrichtet: . Falls Sie Beitr ge f r die Fernheizung/das Fernwarmwasser zu bezahlen haben: Betrag Betrag monatlich . Betrag darin enthaltener Grundpreis einschl. Mehrwertsteuer . Machen Sie oder ein anders Haushaltsmitglied Werbungskosten ber den Pauschbetrag von den Einnahmen aus nichtselbstst ndiger Arbeit ( 9a Einkommensteuergesetz) hinaus geltend?

9 Name, Vorname/n Betrag der erh hten Werbungskosten . nein ja Name, Vorname/n Betrag der erh hten Werbungskosten . Machen Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied als Elternteil Kinderbetreuungskosten f r leibliche Kinder, Adoptiv- oder Pfle- gekinder bis zum 14. Lebensjahr oder ohne altersm ige Begrenzung bei behinderten Kindern, deren Behinderung vor Vollen- dung des 25. Lebensjahres eingetreten ist, geltend? Name, Vorname/n des Kindes mtl. Kinderbetreuungskosten (ohne Verpflegung).. nein ja Name, Vorname/n des Kindes mtl. Kinderbetreuungskosten (ohne Verpflegung).. Betreuen Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied als nicht nur vor bergehend getrennt lebende Eltern oder Pflegeeltern mit ge- meinsamen Sorgerecht ein oder mehrere Kinder und wird daf r besonderer Wohnraum bereit gehalten?

10 Nein ja Wenn ja, wer ist der andere Eltern- oder Pflegeteil, mit dem die Betreuung geteilt wird? Name, Vorname PLZ Ort . Name, Vorname, Geburtsdatum Name, Vorname, Geburtsdatum Name, Vorname, Geburtsdatum Folgendes Kind / folgende . Kinder werden betreut . Ann hernd zu gleichen Teilen (mind. 1/3 zu 2/3). Haushaltsmitglied Haushaltsmitglied Haushaltsmitglied Zu geringen Teilen durch anderen Elternteil anderen Elternteil anderen Elternteil HZD - Stand: . Wohngeldantrag(Miete) Seite 3 von 8. HZD - Stand: Wohngeldantrag(Miete). Zu meinem Haushalt rechnen die nachfolgend genannten Personen. Sie haben folgende Einnahmen: Bitte tragen Sie alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert ein, die Ihnen jetzt bekannt und in den n chsten zw lf Monaten zu erwarten sind.