Antrag auf Wohngeld - Mietzuschuss

1 Seite 1 von 8 (MZ) Antrag auf Wohngeld - Mietzuschuss - Wohngeldnummer (bitte eintragen soweit bekannt): Erstantrag Weiterleistungsantrag Erh hungsantrag wegen Erh hung der Personenzahl Verringerung des Einkommens Erh hung der Miete Anschrift der Wohngeldbeh rde Eingangsstempel Ausf llhinweise: -Bitte beachten Sie die beiliegenden Erl uterungen!-Bitte f llen Sie den Antrag vollst ndig in Druckschrift aus und kreuzen Sie zutreffende K stchen wenn Sie dieses Zeichen sehen, legen Sie bitte einen Nachweis zu Ihren Angaben der vorgesehene Platz im Vordruck nicht ausreicht, setzen Sie bitte Ihre Angaben auf einem gesonderten Blatt Sie bitte daran, die Hinweise und die Erkl rung am Ende des Antrags zu lesen und den Antrag zu unterschreiben!

2 1 Wohngeldberechtigte Person (=Antragstellerin/Antragsteller) Wohngeldberechtigt ist, wer den Mietvertrag bzw. die Nutzungsvereinbarung abgeschlossen hat. Dies gilt auch, wenn die Person durch den Bezug einer Transferleistung (siehe Erl uterungen bzw. Nr. 11 des Antrags) selbst kein Wohngeld bekommen kann. Name Vorname Geschlecht weiblich m nnlich divers ggf. Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangeh rigkeit Anschrift (Stra e, Hausnr., ggf. Wohnungsnr., Postleitzahl, Ort) Telefonnummer (freiwillige Angabe) ggf. E-Mail-Adresse (freiwillige Angabe) Pers nliche Verh ltnisse: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft Arbeitnehmer/in Selbst ndige/r Beamter/Beamtin Student/in oder Auszubildende/r Rentner/in oder Pension r/in arbeitslos aus sonstigen Gr nden nicht erwerbst tig Derzeit ausge bte T tigkeit 2 Haben Sie in den letzten zw lf Monaten bereits Wohngeld beantragt oder erhalten?

3 Ja nein 3 Wohnraum, f r den Wohngeld beantragt wird Bezieht sich der Antrag auf einen Wohnraum, in den Sie erst umziehen werden? ja nein Wenn ja, neue Anschrift (Stra e, Hausnr., ggf. Wohnungsnr., Postleitzahl, Ort) Ab wann? Verf gen Sie noch ber anderen Wohnraum? (Zweitwohnsitz) ja nein Wenn ja, Anschrift (Stra e, Hausnr., ggf. Wohnungsnr., Postleitzahl, Ort) Bitte legen Sie eine Bescheinigung der dortigen Wohngeldbeh rde vor, ob Wohngeld bewilligt ist/wird. Wurde hierf r Wohngeld bewilligt oder beantragt? ja nein In welchem Wohnraum befindet sich Ihr Mittelpunkt der Lebensbeziehungen? Auch bei mehreren Wohnsitzen kann jede Person nur einen Mittelpunkt der Lebensbeziehungen haben, mit welchem sie ihre berwie-genden Lebensinteressen und pers nlichen Beziehungen verbindet.

4 In dem Wohnraum, f r den Wohngeld beantragt wird in anderem Wohnraum (bitte Anschrift angeben) Anschrift Stand: Januar 2020 Seite 2 von 8 (MZ) 4 Weitere Haushaltsmitglieder Hier sind Ehegatten, Partner und Familienangeh rige einzutragen, die in dem Wohnraum, f r den Sie Wohngeld beantragen, ihren Mittelpunkt der Lebensbeziehungen haben und die den Wohnraum mit Ihnen gemeinsam nutzen. Name, Vorname, ggf. Geburtsname Geburtsdatum, Geburtsort Familienstand (z. B. ledig, verheiratet)Staatsange-h rigkeit Verh ltnis zur antragstellen-den Person Derzeit ausge bte T tigkeit Geschlecht weiblich m nnlich divers weiblich m nnlich divers weiblich m nnlich divers weiblich m nnlich divers weiblich m nnlich divers5 Wird sich in den kommenden Monaten die Zahl der Haushaltsmitglieder auf Dauer erh hen oder verringern?

5 Ja nein Wenn ja, wann? (voraussichtlich) Grund f r die nderung 6 Stehen Sie oder ein vollj hriges Haushaltsmitglied unter gesetzlicher Betreuung? ja nein Wenn ja, wer? (Name, Vorname) Name und Anschrift des Betreuers 7 Verf gt ein unter Nummer 4 genanntes Haushaltsmitglied noch ber anderen Wohnraum? ja nein Wenn ja, wer? (Name, Vorname) Wo? (Anschrift) Wurde hierf r Wohngeld bewilligt oder beantragt? ja nein8 Wohnen in Ihrem Wohnraum neben den unter Nummer 4 genannten Haushaltsmit-gliedern noch weitere Personen? ja nein Wenn ja, wer? (Name, Vorname) Verh ltnis zur antragstellenden Person? Wenn ja, wer?

6 (Name, Vorname) Verh ltnis zur antragstellenden Person? 9 Bei nicht nur vor bergehend getrennt lebenden Eltern oder Pflegeeltern: Teilen Sie sich die Betreuung f r ein oder mehrere Kind/er? ja nein Welche Kinder? Name, Vorname, Geburtsdatum Name, Vorname, Geburtsdatum Anderer betreuender Eltern- oder Pflege-elternteil? Name, Vorname, Anschrift Name, Vorname, Anschrift Wer betreut zu welchem Anteil? Antragsteller(in) % Anderer Eltern-/Pflegeelternteil % Antragsteller(in) % Anderer Eltern-/Pflegeelternteil % Seite 3 von 8 (MZ) 10 Ist ein Haushaltsmitglied innerhalb der letzten zw lf Monate verstorben? ja nein Wenn ja, wer?

7 (Name, Vorname, Geburtsdatum) Wann? (Sterbedatum) Sind Sie nach dem Todesfall umgezogen? ja nein Hat sich seit dem Todesfall die Zahl der Haushaltsmitglieder wieder erh ht? ja nein Wenn ja, durch wen? (Name, Vorname) Wann? (Einzugsdatum) Hat die verstorbene Person eine Transferleistung zum Zeitpunkt ihres Todes bezogen? ja nein Wenn ja, welche Transferleistung? Von welcher Beh rde? 11 Transferleistungen Erhalten Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied eine der folgenden Leistungen oder ist eine solche beantragt? (bitte ankreuzen und ggf. den entsprechenden Bescheid beif gen) ja nein Arbeitslosengeld II ("Hartz IV") Sozialgeld (SGB II) Zuschuss f r Unterkunft an Auszubildende (SGB II) Kosten der Unterkunft nach SGB II bergangsgeld in H he des Arbeitslosengeldes II (SGB VI) Verletztengeld in H he des Arbeitslosengeldes II (SGB VII) Vorschuss auf Leistung der Rentenversicherung in H he des Arbeitslo-sengeldes II Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung nach SGB XII Hilfe zum Lebensunterhalt (SGB XII)

8 Erg nzende Hilfe zum Le-bensunterhalt nach dem BVG Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe nach SGB VIII Asylbewerberleistung Wenn ja, wer? (Name, Vorname) Genaue Bezeichnung der Leistungsart Wurden Sie von der Transferleistungsbeh rde (z. B. Jobcenter, Sozialamt) aufge-fordert, Wohngeld zu beantragen? ja nein Hinweis: Wenn Sie eine der oben genannten Leistungen beziehen, k nnen Sie Wohngeld nur erhalten, wenn eine der folgenden Voraussetzun-gen erf llt ist: -Das Wohngeld ist vom Betrag gleich hoch oder h her als die angekreuzte Wohngeld wird f r ein Kind oder mehrere Kinder unter 25 Jahren Ihrer Bedarfsgemeinschaft beantragt und ist vom Betrag hergleich hoch oder h her als der auf diese Kinder entfallende Anteil der angekreuzten angekreuzte Transferleistung wird vollst ndig als Darlehen gew der angekreuzten Transferleistung werden keine Kosten der Unterkunft ber Sie vom Wohngeld ausgeschlossen, beantragen aber f r andere Haushaltsmitglieder Wohngeld ?

9 Ja nein 12 Erhalten Sie oder ein anderes Haushaltsmitglied eine der folgenden Leistungen oder ist eine solche beantragt? (bitte ankreuzen und ggf. den entsprechenden Bescheid beif gen) ja nein RenteUnterhaltsvorschussKinderzuschlag nach BKGG Wohngeld Berufsausbildungsbeihilfe nach SGB III Leistungen der Ausbildungsf rderung(BAf G) Ausbildungsgeld (SGB III) Leistungen aus dem MobiPro-EU-Programm bergangsgeld nach SGB VI* Verletztengeld nach dem SGB VII* Leistungen der Kinder- und Jugend- hilfe nach SGB VIII** soweit nicht bereits unter Nummer11 angekreuztWenn ja, wer? (Name, Vorname) Genaue Bezeichnung der Leistungsart Seite 4 von 8 (MZ) 13 Angaben zum Einkommen - Bitte unbedingt vollst ndig ausf llen - Es sind alle Einnahmen in Geld und Geldeswert anzugeben ohne R cksicht auf ihre Quelle und unabh ngig davon, ob sie wohngeldrechtlich als Einkommen zu ber cksichtigen sind.

10 Tragen Sie bitte alle Eink nfte und Einnahmen einzeln mit ihrem Bruttobetrag ein. Wenn der Platz f r die Angaben im Formular nicht ausreicht, verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt. Bitte Nachweise und Belege beif gen. Haushaltsmitglieder Einnahmen/Eink nfte Bitte jede Art einzeln auff hren Werden Steuern vom Einkom-men entrich-tet? Werden lau-fende Pflicht-beitr ge zur gesetzlichen Rentenversi-cherung oder vergleichbare freiwillige Beitr ge entrichtet? Werden laufende Pflicht-beitr ge zur gesetzlichen Kranken- und Pflege-versiche-rung oder vergleichba-re freiwillige Beitr ge entrichtet? Art der Einnahmen, z. B.