Antrag auf Wohngeld – Mietzuschuss - Langerwehe

1 Antrag auf Wohngeld Mietzuschuss Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausf llen. Zu den mit ( ) gekennzeichneten Fragen gibt es im Hinweisblatt gesonderte Erl uterungen. Erstantrag Weiterleistungsantrag wegen Ablauf des Bewilligungszeitraumes (BWZR). (fr hestens zwei Monate vor Ablauf des BWZR). Eingangsstempel der Wohngeldstelle Erh hungsantrag (bei nderungen im laufenden BWZR). Falls bekannt, tragen Sie bitte hier Ihre Wohngeldnummer ein: _____. (1) Antragstellende Person Familienname, ggf. Geburtsname _____. Vorname _____. Geburtsdatum _____. Telefonnummer/E-Mail-Adresse _____. Pers nliche Verh ltnisse Arbeiter(in) Rentner(in) Angestellte(r) Arbeitslose(r) Student(in). Beamter(in) Selbst ndige(r) Auszubildende(r) sonst. Nichterwerbst tige(r). Pension r(in). 2 Anschrift der Wohnung, f r die Wohngeld beantragt wird Postleitzahl, Ort _____.

2 Stra e, Hausnummer _____. Etage, ggf. Wohnungsnummer _____. 3 Geben Sie bitte die Bankverbindung an, auf welche das Wohngeld berwiesen werden soll: Die Bankverbindung lautet Name des Kreditinstituts _____. Bankleitzahl _____. Kontonummer _____. Kontoinhaber(in): Antragstellende Person Ehepartner(in) oder ein anderes Haushaltsmitglied Vermieter(in) Bei Heimbewohnern: Sozialhilfetr ger Name und Anschrift des(r) Zahlungsempf ngers(in), sofern er/sie nicht die antragstellende Person ist. _____. (4) Bildet der Wohnraum, f r den Wohngeld beantragt wird, f r alle Personen, die den Wohnraum bewohnen, den Mittelpunkt der Lebensbeziehungen? nein ja Wenn nein: Welche Person hat ihren Mittelpunkt der Lebensbeziehungen nicht im Haushalt? _____. 5 Ich bin Hauptmieter(in) Untermieter(in) der Wohnung, f r die Wohngeld beantragt wird. Bewohner(in) einer Wohnung im eigenen Mehrfamilienhaus Heimbewohner(in).

3 6 Wer hat Ihnen die Wohnung vermietet oder untervermietet? (bitte Anlage Angaben des Vermieters zum Wohnraum oder ggf. Untervermietung bzw. entsprechende Nachweise ber die H he der Miete beif gen). Name _____. Vorname _____. Anschrift _____. ggf. Telefonnummer _____. 7 Seit wann bewohnen Sie bzw. die zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen die Wohnung, f r die Sie Wohngeld beantragen? Datum _____. Haben Sie einen Teil Ihrer Wohnung einer anderen Person untervermietet oder kostenlos berlassen oder benutzt eine nicht zum Haushalt rechnende Person die Wohnung mit? nein ja Wenn ja, f gen Sie bitte die Anlage Untervermietung bei. Wird ein Teil der Wohnung ausschlie lich gewerblich oder beruflich genutzt? 2 2. nein ja wenn ja, wieviele m _____ m 8 Erhalten Sie oder eine zum Haushalt rechnende Person Wohngeld oder andere private oder ffentliche Zusch sse zur Bezahlung der Wohnkosten ( von Verwandten, vom Arbeitgeber, Eigenheimzulage).

4 F r diese oder eine andere Wohnung . nein ja oder wurde ein entsprechender Antrag gestellt? nein ja Wenn ja, bitte entsprechende Nachweise beif gen. (9) In der nachfolgenden Tabelle sind von Ihnen in Spalte 2 a l l e in der Wohnung wohnende Personen aufzuf hren, mit denen Sie gemeinsam wohnen und wirtschaften. Die Eink nfte/Einnahmen in Spalte 3 sind nur f r die Personen anzugeben, die keine der im Hinweisblatt genannten Transferleistungen erhalten oder beantragt haben. Tragen Sie bitte alle Eink nfte (auch aus geringf giger Besch ftigung) einzeln mit ihrem Bruttobetrag ein (entsprechende Nachweise sind beizuf gen). Zu den Eink nften z hlen Gehalt/Lohn auch Abfindungen/Einmalzahlungen, Renten aller Art, Eink nfte aus selbstst ndiger Arbeit/Gewerbe, Arbeitslosengeld, Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Kindergeld, Unterhalt, Zinsen aus Kapitalverm gen, Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung, Ausbildungsverg tung/-beihilfe oder BAf G (siehe auch Erl uterungen zum Antrag auf Wohngeld ).

5 (bitte in Buchstabennummerierung f r jede Person eintragen) Art der Eink nfte H he der Werbungs- Werden Werden Werden a) Familienname und Geburtsname monatlichen kosten von den Beitr ge Beitr ge b) Vorname und Geschlecht (m/w) Eink nfte Eink nften zur zur (brutto) und Wenn ja, Steuern Kranken- Renten- c) Geburtsdatum Bitte alle Eink nfte j hrlichen bitte Art und gezahlt? und versiche- d) Familienstand (ledig, verheiratet, einzeln auff hren. Jahres- Einmal- Pflegever- rung /. geschieden, getrennt lebend, zahlungen betrag in sicherung Lebens- verwitwet) (brutto) eintragen. gezahlt? versiche- e) Verwandtschafts- bzw. Partner- in rung schaftsverh ltnis zur entrichtet? antragstellenden Person f) zur Zeit ausge bte T tigkeit g) Staatsangeh rigkeit 1 2 3 4 5 6 7 8. a) ja ja ja nein nein nein b). Antragstellende m w c). Person d). e). f).

6 G). a) ja ja ja b) m w nein nein nein c). 2. Person d). e). f). g). a) ja ja ja b) m w nein nein nein c). 3. Person d). e). f). g). a) ja ja ja b) m w nein nein nein c). 4. Person d). e). f). g). (10) Ist eine Person, die zu Ihrem Haushalt geh rte und keine Transferleistung erhalten hat, innerhalb der letzten 12 Monate verstorben? nein ja Datum: _____ Name(n) _____. Haben Sie die Wohnung nach dem Tode der haushaltsangeh rigen Person gewechselt? nein ja Datum: _____. Haben Sie nach dem Tode der haushaltsangeh rigen Person eine weitere Person in den Haushalt aufgenommen? nein ja Datum: _____ Name(n) _____. 11 Werden sich die Einnahmen der zum Haushalt rechnenden Personen in den n chsten 12 Monaten verringern oder erh hen? nein ja Wenn ja, bei wem? Name, Vorname _____ Ab wann? (Datum) _____. Name, Vorname _____ Ab wann? (Datum) _____.

7 Name, Vorname _____ Ab wann? (Datum) _____. Grund der Verringerung / Erh hung? _____. _____. 12 Rechnen zu Ihrem Haushalt Kinder, f r die Kindergeld gew hrt wird? nein ja Wenn ja, Anzahl der Kinder _____. Wer ist die/der Kindergeldberechtigte? _____. 13 Haben Sie oder eine zu Ihrem Haushalt rechnende Person eine der nachstehenden Leistungen beantragt oder wird eine dieser Leistungen bezogen? nein ja Wenn ja, dann bitte ankreuzen Arbeitslosengeld II (SGB II), Sozialgeld (SGB II), Grundsicherung (SGB XII), Hilfe zum Lebensunterhalt (SGB XII), Erg nzende Hilfe zum Lebensunterhalt (BVG ), Asylbewerberleistung, Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe (SGB VIII), Leistungen der Ausbildungsf rderung (BAf G, Berufsausbildungsbeihilfe SGB III), Rente, Unterhaltsvorschuss Arbeitslosengeld I (SGB III). Wenn ja, wer bezieht die Leistung oder hat sie beantragt Name _____.

8 Vorname _____. Antragsdatum bzw. Bezugszeitraum) _____. (14) Werden von den zu Ihrem Haushalt rechnenden Personen Unterhaltszahlungen geleistet? nein ja (Wenn ja, bitte Vordruck Aufwendungen zur Erf llung gesetzlicher Unterhaltspflichten ausf llen). (15) Folgende zum Haushalt rechnende Personen sind: (bitte nur ausf llen, wenn zutreffend, und Nachweise beif gen). a) schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung von _____ b) h uslich pflegebed rftig (Nachweis: Pflegegeld, -zulage (Pflegestufe?) oder Merkzeichen H im Schwerbehinderten-Ausweis). c) Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung und ihnen Gleichgestellte im Sinne des Bundesentsch digungsgesetzes Name _____. Vorname _____. a) schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung von _____ b) h uslich pflegebed rftig (Nachweis: Pflegegeld, -zulage (Pflegestufe?) oder Merkzeichen H im Schwerbehinderten-Ausweis).

9 C) Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung und ihnen Gleichgestellte im Sinne des Bundesentsch digungsgesetzes Name _____. Vorname _____. a) schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung von _____ b) h uslich pflegebed rftig (Nachweis: Pflegegeld, -zulage (Pflegestufe?) oder Merkzeichen H im Schwerbehinderten-Ausweis). c) Opfer der nationalsozialistischen Verfolgung und ihnen Gleichgestellte im Sinne des Bundesentsch digungsgesetzes Name _____. Vorname _____. Wichtige Hinweise (16) Wer Sozialleistungen beantragt oder erh lt, muss alle Tatsachen angeben, die f r die Leistung erheblich sind ( 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch - SGB I). Die Angaben sind erforderlich, um nach den Vorschriften des Wohngeldgesetzes (WoGG) ber den Antrag zu entscheiden und die Wohngeldstatistik f hren zu k nnen. Ich versichere, dass ich a) von anderen wohngeldberechtigten Haushaltsangeh rigen bestimmt worden bin, den Wohngeldantrag zu stellen ( 3 Abs.

10 3 WoGG), b) die Erl uterungen im Hinweisblatt zur Kenntnis genommen habe und dass alle Angaben, auch soweit sie in Anlagen zum Antrag zu machen sind, richtig und vollst ndig sind. Insbesondere best tige ich, dass die bei Frage 9 aufgef hrten haushaltsangeh rigen Personen, die nicht vom Wohngeld ausgeschlossen sind, keine weiteren Einnahmen als die angegebenen haben, auch nicht aus gelegentlicher Nebent tigkeit. ). Mir ist bekannt, dass ich gesetzlich verpflichtet bin, der Wohngeldstelle a) nderungen in den Verh ltnissen, die f r die Leistung von Wohngeld erheblich sind, unverz glich mitzuteilen. Dies gilt insbesondere f r einen Auszug von zu meinem Haushalt rechnenden Personen und f r einen Einzug von Personen, die einen Antrag auf eine der im Hinweisblatt genannten Transferleistungen gestellt haben oder eine dieser Leistungen beziehen sowie f r Einnahmeerh hungen oder Verringerungen der Belastung von mehr als 15 %.