Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht - …

1 Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht gem 69 Neuntem Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) - Feststellung des Grades der Behinderung (GdB) und von Merkzeichen, Ausstellung eines Ausweises - Bitte w hlen Sie als Erstes die f r Ihren Wohnort zust ndige Stadtverwaltung Ihrer kreisfreien Stadt bzw. das zust ndige Landratsamt Ihres Landkreises aus: Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, bitte f llen Sie den Antragsvordruck sorgf ltig und vollst ndig m glichst in Druckschrift aus. Sie k nnen ihn aber auch am Computer ausf llen und dann ausdrucken. Ihre vollst ndigen Angaben erleichtern die Sachaufkl rung, vermeiden R ckfragen und beschleunigen so die Bearbeitung. Beachten Sie bitte die Hinweise und Tipps im Merkblatt zum Antrag und vergessen Sie bitte nicht, den Antrag auf den Seiten 4 und 5 zu unterschreiben.

2 Mit freundlichen Gr en Ihre Stadtverwaltung/Ihr Landratsamt Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht gem 69 Neuntem Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) - Feststellung des Grades der Behinderung (GdB) und von Merkzeichen, Ausstellung eines Ausweises Bitte f r amtliche Zwecke freihalten Eingangsstempel der zust ndigen Beh rde n Erstantrag Ich habe bisher keinen Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht gestellt. 1 nderungsantrag Ich habe schon einmal einen Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht gestellt bei: Beh rde Aktenzeichen Besitzen Sie von einem anderen Amt einen Schwerbehindertenausweis? ja, bitte Kopie beif gen nein Dieser Antrag soll gleichzeitig als Antrag auf Bewilligung von Landesblindengeld nach dem Th ringer Blindengeldgesetz (Th rBliGG) gelten.

3 Antragstellerin/Antragsteller Nachname (ggf. Geburtsname), Vorname Geburtsdatum weiblich m nnlich 2 Stra e, Hausnummer Telefon (tags ber erreichbar) Telefax PLZ derzeitiger Wohnort (bitte Ortsteil mit angeben) 3 Sind Sie zur Zeit erwerbst tig? ja nein 4 Staatsangeh rigkeit Angeh rige eines Staates au erhalb der EU: Bitte legen Sie eine amtliche Bescheinigung der Ausl nderbeh rde ber den rechtm igen Aufenthalt oder eine Kopie des Aufenthalttitels vor. Bevollm chtigte/r, gesetzliche/r Vertreter/in, Betreuer/in (falls vorhanden) Nachname, Vorname Stra e, Hausnummer 5 PLZ derzeitiger Wohnort Telefon (tags ber erreichbar) F gen Sie bitte eine Vollmacht bzw. eine Betreuungsurkunde in Kopie bei! Feststellungsbeginn Ich beantrage die Feststellung ab Antragseingang r ckwirkend ab 6 Ich beantrage eine R ckwirkung wegen Steuer Rente oder wegen Th r-SGB IX 005 11/08 Erst- und nderungsantrag Angaben zu den Gesundheitsst rungen Welche Gesundheitsst rungen werden erstmals als Behinderungen geltend gemacht?

4 Welche Gesundheitsst rungen sind seit der letzten Feststellung hinzugetreten? Geben Sie bitte nur Gesundheitsst rungen an, die zu dauernden Funktionsbeeintr chtigungen f der Funktionsbeeintr chtigung Ursachen- schl ssel 7 a) b) c) d) e) f) 8 Folgende, bereits festgestellte Behinderungen haben sich seit der letzten Feststellung wesentlich verschlimmert: Geben Sie bitte zu jeder Beeintr chtigung den jeweiligen Ursachenschl ssel an: 01 = angeborene Behinderung 02 = Arbeitsunfall, einschlie lich Wege- und Betriebsunfall, Berufskrankheit 04 = Verkehrsunfall, soweit nicht Arbeitsunfall 05 = h uslicher Unfall, soweit nicht Arbeitsunfall 06 = sonstiger nicht bezeichneter Unfall 07 = anerkannte Kriegs-, Wehr dienst- oder Zivildienstbe sch digung 09 = sonstige Krankheiten einschlie lich Impfschaden ohne Berufskrankheit 10 = sonst.

5 Oder mehrere Ursachen Wurde bereits von anderen Beh rden eine Feststellung getroffen? ggf. Bescheidkopie beif gen Unfallversicherungstr ger (z. B. Berufsgenossenschaft) ja nein beantragt 9 Versorgungsverwaltung (Bundesversorgungsgesetz, Opferent-sch digungsgesetz, SED-Unrechtsbereinigungsgesetz, Soldaten- versorgungsgesetz, Th ringer Blindengeldgesetz usw.) ja nein beantragt Sonstige (z. B. Leistungen der Pflegekasse) ja nein beantragt Beh rde/Dienststelle genaue Anschrift - Gesch ftszeichen, Versicherungsnummer Wegen welcher Funktionsbeeintr chtigung? Haben Sie ein besonderes Begehren bez glich der Feststellung von Merkzeichen? (siehe Merkblatt) 10 Insbesondere begehre ich die Feststellung folgender Merkzeichen: G gehbehindert aG au ergew hnlich gehbehindert B zur Mitnahme einer Begleitperson berechtigt H hilflos Bl blind Gl geh rlos RF Befreiung von der Rundfunkgeb hrenpflicht Hinweis: Falls Sie die Feststellung des Merkzeichens RF begehren sollten, wird darauf hingewiesen, vorsorglich auch gleichzeitig mit dem Antrag nach dem SGB IX einen Antrag auf Befreiung von der Rundfunkgeb hrenpflicht bei der Geb hreneinzugszentrale (GEZ), 50656 K ln zu stellen.

6 Ein Antragsformular wird von der zust ndigen Beh rde mit der Eingangsbest tigung zum SGB-IX- Antrag bersandt werden. Er kann auch aus dem Internet unter heruntergeladen werden. Den ausgef llten Antrag bersenden Sie bitte an die GEZ. Folgende Funktionsbeeintr chtigungen sind vom Feststellungsverfahren auszuschlie en: 11 Beachten Sie bitte, dass diese Funktionsbeeintr chtigung dann bei der Feststellung des Grades der Behinderung (GdB) und ggf. festzustellender Merkzeichen unber cksichtigt bleiben. 2 Geben Sie bitte an, von welchen rzten/Kliniken Befundberichte bzw. Unterlagen zu den von Ihnen geltend gemachten Funktionsbeeintr chtigungen angefordert werden k nnen. Mit der Erkl rung zu Nummer 18 entbinden Sie die rzte von ihrer Schweigepflicht.

7 Hausarzt 12 Nachname, Vorname Stra e, Hausnummer PLZ Ort Datum der letzten Behandlung Fach rzte wegen geltend gemachten Behinderungen in den letzten zwei Jahren bzw. seit der letzten Feststellung 13 Behandlung von - bis Name, Anschrift, Fachgebiet Wegen welcher Funktionsbeeintr chtigung? Krankenhausbehandlung wegen der geltend gemachten Behinderungen in den letzten zwei Jahren bzw. seit der letzten Feststellung 14 Behandlung von - bis Name, Anschrift des Krankenhauses, Abteilung, ggf. Name des behandelnden Arztes und dessen Fachrichtung Wegen welcher Funktionsbeeintr chtigung? Reha- bzw. Kurbehandlung in den letzten 2 Jahren bzw. seit der letzten Feststellung 15 Behandlung von - bis Name, Anschrift der Klinik Wegen welcher Funktionsbeeintr chtigung?

8 Name und Anschrift des Kostentr gers ( Deutsche Rentenversicherung, Krankenversicherung) Aktenzeichen, Versicherungsnummer Behandlung von - bis Name, Anschrift der Klinik Wegen welcher Funktionsbeeintr chtigung? Name und Anschrift des Kostentr gers ( Deutsche Rentenversicherung, Krankenversicherung) Aktenzeichen, Versicherungsnummer 3 Krankenkasse 16 Name, Anschrift der derzeitigen Krankenkasse Weitere rztliche Unterlagen wegen der geltend gemachten Behinderungen in den letzten 2 Jahren, bzw. seit der letzten Feststellung 17 Bei welchen Stellen befinden sich au er den zur Begr ndung dieses Antrages bereits beigef gten Unterlagen noch weitere, die Behinderung betreffende Unterlagen, insbesondere rztliche Gutachten, Untersuchungsbefunde, R ntgen-bilder usw.

9 ( bei der Deutschen Rentenversicherung, Agenturen f r Arbeit, Sonderschulen)? Beh rde/Dienststelle -genaue Anschrift- Gesch ftszeichen Versicherungsnummer Wegen welcher Funktionsbeeintr chtigung? Bitte senden Sie auch Unterlagen ein, die sich in Ihren H nden befinden. Sie k nnen damit zu einer Verk rzung der Bearbeitungsdauer beitragen. (Bitte senden Sie, wenn m glich, Kopien ein. Originale werden vom Amt nach erfolgter Auswertung unverz glich zur ckgesandt.) Folgende Unterlagen f ge ich bei: Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht und keinen weiteren Antrag auf Feststellung des Grades der Behinderung und von Merkzeichen gestellt habe. Mir ist bekannt, dass wahrheits-widrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden k nnen.

10 Nderungen des Wohnsitzes, die bis zur Entscheidung ber diesen Antrag eintreten, werde ich der zust ndigen Beh rde unverz glich mitteilen. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers, gesetzlichen Vertreters, Bevollm chtigten, Betreuers Die nachfolgende Einwilligungserkl rung bitte unbedingt unterschreiben! 4 18 Einwilligungserkl rung Ich erkl re mich damit einverstanden, dass die f r das Feststellungsverfahren und Aus-weiswesen zust ndige Beh rde die f r die Feststellung erforderlichen Ausk nfte einholt und die ber mich bei den im Antrag bzw. im weiteren Verfahren von mir benannten rz-ten und Krankenanstalten sowie bei Beh rden, Sozialleistungstr gern und gleichgestell-ten Stellen gef hrten medizinischen Unterlagen (auch soweit sie von anderen rzten oder Stellen erstellt worden sind), insbesondere Entlassungsberichte/Zwischenberichte, Befundberichte, R ntgenbilder, in dem Umfang zur Einsicht beizieht, wie diese Auf-schluss ber die bei mir vorliegenden Behinderungen geben k nnen.