Anziani in ospedale: complessità e continuità …

1 Il rapido e marcato invecchiamento della po-polazione, che ha caratterizzato il nostro paese nelle ultime decadi, ha portato inevitabilmente ad un aumento di tutte le malattie et -associate, che sono diventate una tra le maggiori priorit sanitarie e sociali nel nostro paese. Se la diminu-zione dei tassi di mortalit , che ha caratterizzato il secolo scorso, perdurer nei prossimi 50 anni, potremmo raggiungere una speranza di vita alla nascita di oltre 90 anni (ISTAT, 2009a) l ISTAT ha stimato nel 2008 una speranza di vita alla na-scita pari a 78,8 anni per gli uomini e a 84,1 anni per le donne (ISTAT, 2009b).Lo scenario epidemiologico dell invecchiamen-to della popolazione rivela la presenza di due gruppi distinti, che pongono diversi problemi di politica sanitaria.

2 Da una parte gli Anziani pi giovani , in buona o discreta salute, che al-l insorgere della malattia richiedono interventi specifici e limitati nel tempo e d altra parte gli Anziani , generalmente pi vecchi, che si ca-ratterizzano per l elevato numero di patologie croniche di diversa gravit e disabilit e che si giovano di interventi terapeutici e assistenziali altamente disabilit fisica, che comporta difficolt nel-le comuni attivit quotidiane (lavarsi, vestirsi, mangiare, ecc.), dovuta principalmente alla comorbilit e colpisce circa il 25% dei maschi e il 34% delle femmine ultrasessantacinquenni. Ormai noto che la disabilit aumenta con l et e, nel gruppo di ultraottantenni, circa il 6% dei maschi e l 8% delle donne totalmente non au-tosufficiente (Maggi, 2005).

3 Gli Anziani , tra i quali in particolare le persone affette da malattie croniche, quando hanno bi-sogno di cure pongono interrogativi complessi, non segmentabili in tanti interventi singoli. La complessit che caratterizza bisogni e problemi dei soggetti Anziani disabili e fragili richiede, in-fatti, un approccio sistemico e la presa in carico strutturata rappresenta la modalit di risposta pi adeguata ai bisogni di questi pazienti, che spesso non si giovano di interventi standardizzati, ma richiedono interventi personalizzati che tengano in seria considerazione le differenze interindi- Anziani in ospedale: complessit e continuit dell assistenzadi Ermellina ZanettiGruppo di Ricerca Geriatrica Brescia, Societ Italiana di Gerontologia e GeriatriaL invecchiamento della popolazione ha determinato una mag-giore complessit della presa in carico dell anziano all interno delle strutture sanitarie.

4 In tale senso, la complessit assistenziale dell anziano rappresenta una sollecitazione ineludibile per i pro-fessionisti e per le organizzazioni assistenziali che necessitano di strumenti efficaci per la pianificazione delle di Nursing 54/2009 Collegio di Brescia12 - Focusviduali e che a parit di condizione di malattia, determinano l outcome della presa in carico di queste persone fonda-mentale il ruolo dell assistenza infermieristica , purch agita con modelli e strumenti che tenga-no conto di molteplici aspetti: la variabilit dei quadri clinici e dell impatto che questi hanno su soggetti diversi, la complessit che caratteriz-za ogni evento acuto in un soggetto fragile e le ripercussioni sulle abilit funzionali cui spesso Figura 1 Il Blaylock Risk Assessment Screening1 Blaylock Risk Assessment Screening (BRASS)Cerchiare ogni aspetto che viene (una sola opzione)0 = 55 anni o meno 1 = 56 64 anni2 = 65 79 anni3 = 80 anni e pi Condizioni di vita e supporto sociale (una sola opzione)

5 0 = Vive col coniuge1 = Vive con la famiglia2 = Vive da solo con il sostegno della familiare3 = Vive da solo con il sostegno di amici/conoscenti4 = Vive solo senza alcun sostegno5 = assistenza domiciliare/residenzialeStato funzionale (ogni opzione valutata)0 = Autonomo (indipendente in ADL e IADL)Dipendente in:1 = Alimentazione/nutrizione1 = Igiene/abbigliamento1 = Andare in bagno1 = Spostamenti/mobilit 1 = Incontinenza intestinale1 = Incontinenza urinaria1 = Preparazione del cibo1 = Responsabilit nell uso di medicinali1 = Capacit di gestire il denaro1 = Fare acquisti1 = Utilizzo di mezzi di trasportoStato cognitivo (una sola opzione)0 = Orientato1 = Disorientato in alcune sfere* qualche volta2 = Disorientato in alcune sfere* sempre3 = Disorientato in tutte le sfere* qualche volta4 = Disorientato in tutte le sfere* sempre5 = Comatoso*sfere.

6 Spazio, tempo, luogo e s Modello comportamentale (ogni opzione osservata)0 = Appropriato1 = Wandering1 = Agitato1 = Confuso1 = AltroMobilit (una sola opzione)0 = Deambula1 = Deambula con aiuto di ausili2 = Deambula con assistenza3 = Non deambulaDeficit sensoriali (una sola opzione)0 = Nessuno1 = Deficit visivi o uditivi2 = Deficit visivi e uditiviNumero di ricoveri pregressi/accessi al pronto soccorso (una sola opzione)0 = Nessuno negli ultimi 3 mesi1 = Uno negli ultimi 3 mesi2 = Due negli ultimi 3 mesi3 = Pi di due negli ultimi 3 mesiNumero di problemi clinici attivi (una sola opzione)0 = Tre problemi clinici1 = Da tre a cinque problemi clinici2 = Pi di cinque problemi cliniciNumero di farmaci assunti (una sola opzione)0 = Meno di tre farmaci1 = Da tre a cinque farmaci2 = Pi di cinque farmaci PUNTEGGIO TOTALE _____PunteggioIndice di rischio0-10rischio bassoSoggetti a basso rischio di problemi dopo la dimissione.

7 Non richiedono particolare impegno per l organizzazione della loro dimissione, la disabilit molto limitata11-19rischio medioSoggetti a medio rischio di problemi legati a situazioni cliniche complesse che richiedono una pianificazione della dimissione ma probabilmente senza rischio di istituzionalizzazione 20alto rischioSoggetti ad alto rischio perch hanno problemi rilevanti e che richiedono una continuit di cure probabilmente in strutture riabilitative o istituzioniTempo di Nursing 54/2009 Collegio di BresciaFocus - 13consegue la necessit di progettare e condivide-re con la famiglia un percorso di cure a lungo termine, attivando i servizi preposti. In partico-lare si rende necessario adottare uno strumento che utilizzando indicatori oggettivi di comples-sit possa predefinire la quantit e la qualit di assistenza necessaria, per assicurare che la presa in carico sia un reale accompagnamento dell anziano e della sua famiglia, con il duplice obiettivo di evitare complicanze e ottimizzare il percorso di cura.

8 MetodiIn una divisione di geriatria per acuti per indi-viduare quanti e quali pazienti necessitavano di un percorso di dimissione protetta stato applicato retrospettivamente il Blaylock Risk Assessment Screening Score (BRASS) index (Blaylock,1992; Mistiaen,1999). Sono stati esclusi dall applicazione dell indice i soggetti ultrasessantacinquenni in condizioni terminali che rappresentavano il 5% dei ricoverati e co-loro che provenivano da una Residenza Sani-taria Assistenziale e che in essa sarebbero poi ritornati (15%). L indice di BRASS (Figura 1) fu sviluppato come parte del sistema di pianificazione della dimissione soprattutto per i pazienti di et su-periore a 65 anni.

9 Le autrici Blaylock e Cason (1992), attraverso la revisione della letteratura e la loro esperienza nel campo dell assistenza in geriatria e gerontologia, hanno identificato i seguenti fattori che costituiscono l indice: l et , la disponibilit dei caregiver, lo stato funziona-le, lo stato cognitivo, la presenza di disturbi del comportamento, le abilit motorie, la presenza di deficit sensoriali, l utilizzo del pronto soccor-so e/o i ricoveri nei precedenti 3 mesi, il numero dei problemi medici attivi e il numero di farma-ci in terapia. L indice di facile compilazione e fornisce buone indicazioni per la validit pre-dittiva (specificit ) in merito ai problemi legati alla dimissione del paziente.

10 La compilazione dovrebbe essere fatta all ingresso e richiede pochi minuti (circa 15) e necessita di un adde-stramento minimo del valutatore. Lo strumento individua 3 classi di rischio, basso-medio-alto, cui possono conseguire tre diversi protocolli di intervento che definiscono le competenze degli infermieri, dei medici e, eventualmente, del ser-vizio sociale. I dati per compilare l indice sono stati ottenuti dalla valutazione delle cartelle cliniche e infer-mieristiche informatizzate di soggetti ri-coverati nell anno 2007 per un evento medico acuto in una divisione di campione costituito da soggetti ultra-sessantacinquenni (et media 81 anni Ds + 6,3) di cui il 65,8% rappresentato da donne.