Apport des examens biochimiques dans le diagnostic de la ...

1 Apport des examens biochimiques dans le diagnosticde la phase nerveuse de la trypanosomose humainea f r i c a i n :Contribution of biochemistry in the diagnosis of the nervous stage of human African stage of human African trypanosomiasis (HAT) is important to define precisely as far as it isdirectly related to the type of treatment used. The beginning of the neurological involvement is dif-ficult to find out because there is no known specific clinical or biological sign. This study is trying tolook for a precise marker and has been realized in Congo. 70 subjects with parasitologically confir-med HAT and 70 controls are included. The stage of HAT is determined according to the classicaldefinition on the field using the cerebrospinal fluid (CSF) cell count : less than 5 cells/ l for the firststage (P1), more than 5 cells/ l for the second stage (P2).

2 The blood analysis has included : glucose,urea, creatinine, sodium, potassium, calcium, chloride, phosphorus, uric acid, total bilirubin, uncon-jugated bilirubin, total cholesterol, triglycerides, total proteins, aspartate aminotransferase, alanineaminotransferase, creatinine phosphokinase, alkaline phosphatase, gamma-glutamyltransferase,immunoglobulin s M and G, C3c fraction of complement, transferrin, seromucoid 1, haptoglobinand albumin. In CSF we have analyzed IgM, IgG, protein levels and the bloodbrain barrier (BBB)impairment. The comparison between the subjects and their controls, the subjects in P1 and in P2,the CSF cell count and the other CSF alterations show the interest of the IgM level in CSF and theBBB impairment to identify subjects in P2. However there is a low gradation in the biological dis-turbances and not a precise threshold point.

3 Nevertheless it seems reasonable to raise the CSF cellcount level to 20 cells/ l to define the beginning of the nervous sum :Le stade d volution de la trypanosomose humaine africaine (THA) conditionne l usage des traite-ments. La reconnaissance du passage du stade lymphatico-sanguin au stade nerveux de la maladiedemeure difficile en l absence de signes cliniques et /ou biologiques suffisamment pr cis. L objet dece travail est la recherche d un de ces signes. L tude a t conduite au Congo ; 70 patients trypa-nosom s confirm s parasitologiquement ont t compar s 70 sujets sains non trypanosom s. Lestade d volution de l affection des patients a t d termin selon le crit re classique de la cytora-chie du liquide c phalorachidien (LCR), jusqu 5 l ments pour le stade lymphatico-sanguin (P1),plus de 5 l ments pour le stade nerveux (P2).

4 Les param tres sanguins tudi s ont t : glucose,ur e, cr atinine, sodium, potassium, chlore, calcium, phosphore, acide urique, bilirubine totale, bili-rubine directe, cholest rol total, triglyc rides, protides totaux, aspartate-amino-transf rase (ASAT),alanine-amino-transf rase (ALAT), lactico-d shydrog nase (LDH), cr atinine-phosphokinase (CPK),phosphatase alcaline (PAL), gamma-glutamyl-transf rase ( GT), amylase, immunoglobulines G (IgG), immunoglobulines M (Ig M), immunoglobulines A (Ig A), fraction C3c du compl ment, trans-ferrine, orosomuco de, haptoglobine et albumine. Dans le LCR, les param tres tudi s ont t : IgM,IgG, prot inorachie et le degr d alt ration de la barri re h mom ning e (BHM). La comparaisondes patients trypanosom s aux sujets sains, des patients P1 aux patients P2, puis des perturbationsdu LCR la cytorachie montre l int r t du dosage des IgM du LCR associ l tude de l alt rationde la BHM pour identifier les patients en stade P2.

5 Cette comparaison montre plus une gradationdes modifications biologiques qu un seuil pr cis permettant d affirmer le stade P2. Il parait cepen-dant opportun d augmenter le seuil de la cytorachie 20 Bisser (1), B. Bouteille (1, 2), J. Sarda (3), A. Stanghellini (3), D. Ricard (4), M. O. Jauberteau (5), F. Marchan (6), M. Dumas (1) & J. C. Breton (1, 7) (8)(1) Institut d pid miologie neurologique et de neurologie tropicale,(2) Service de parasitologie,(5) Service d immunologie,(7) Service de biochimie :Facult de m decine,2 rue du Docteur Raymond Marcland,87025 Limoges Cedex,France ;(3) Service des grandes end mies,Brazzaville,Congo (4) Medical research council,Entebbe,Ouganda (6) Facult des lettres et des sciences humaines,Limoges, France.(8) Manuscrit n 1840. Parasitologie .Accept le 16 d cembre :Human AfricanTrypanosomiasis -Biochemistry - Diagnosis ofthe nervous stage - CongoMots-cl s: Trypanosomose humaineafricaine - Biochimie - diagnostic de la phase nerveuse - CongoIntroductionLa trypanosomose humaine africaine (THA) s vit dans unet rentaine de pays d Afrique subsaharienne.

6 Il existe deuxf o rmes de la maladie selon le parasite responsable : une form eaigu due Trypanosoma brucei rh o d e s i e n s e ,en Afrique del Est ; une forme chronique, insidieuse, due T. b. gambienseen Afrique de l Ouest et en Afrique centrale. Sans l existenced un d pistage actif syst matique, cette dern i re forme, la mala-die du sommeil sensu stricto, peut tre m connue par le patientpendant des mois ou des ann es, re t a rdant le diagnostic unstade tardif, neurologique (3), difficile traiter (10, 14).Dans les campagnes de d pistage de l affection, le diagnosticest facilit par l utilisation d un test simple d agglutinationsur sang total et s rum (Card agglutination trypanosomiasistest ou CATT de l Institut de m decine tropicale d Anvers,Belgique) (12). La positivit de ce test doit tre confirm e parun examen parasitaire.

7 Sch matiquement, l affection volue endeux grandes p riodes : le stade d atteinte lymphatico-san-guine ou stade P1, puis le stade P2 qui correspond l enva-hissement du syst me nerveux central (SNC) par le signe clinique n est pathognomonique du passage dustade P1 P2. Seules les formes neurologiques franches peu-vent tre d cel es par l examen clinique. Le diagnostic biolo-gique du stade de la maladie est de m me difficile. Une atteintedu SNC au cours de la THA peut tre suppos e devant lapr sence de l un au moins des signes biologiques suivants :- pr sence de trypanosomes dans le LCR (18),- cytorachie > 5 l ments/ l dans le LCR et pr sence de try-panosomes dans le syst me lymphatico-sanguin (sang, lymphe,moelle osseuse),- prot inorachie > 450 mg/l et pr sence de trypanosomes dansle syst me lymphatico-sanguin (17),- pr sence d Ig M dans le LCR un taux sup rieur 100 mg/lde LCR ou repr sentant plus de 10 % de la prot inorachie (6,8, 19),- pr sence d anticorps sp cifiques dans le LCR (11, 23, 25,27, 28, 29),- pr sence d antig nes sp cifiques du trypanosome dans leLCR (15).

8 Cependant, le diagnostic pr cis d atteinte neurologique esti m p o rtant dans la THA car il conditionne l emploi d un m di-cament toxique, le m larsoprol, seule th rapeutique active encas d atteinte neurologique (18).Actuellement, les crit res utilis s pour l identification du stadede la maladie sont la cytorachie et/ou la pr sence du try p a n o-some dans le liquide c phalorachidien (LCR). La seule pr sencede plus de 5 l ments/ l de LCR classe un patient en stade neu-rologique P2. Le dosage des Ig M dans le LCR est une m thodeplus sensible, mais elle n est pas appliqu e en routine, part i c u-l i rement au cours des campagnes de d pistage (9, 13).L objectif de ce travail est la re c h e rche d un test biologiquesimple permettant de diff rencier les stades. Pour ce faire, p a rtir d une enqu te cas-t moin, il est compar d une part le sta-tut biochimique du patient atteint de THA avec celui du sujetsain non trypanosom issu de la m me population, et d autrep a rt la cytorachie avec les autres alt rations biochimiques duLCR tudi es, notamment le degr d alt ration de la BHM (26).

9 M thodologiePopulation d tudeL tude, de type cas t moin appari , s est d roul e de jan-vier juin 1993 au cours de prospections de d pistage desujets atteints de THA au Congo dans le foyer de la Bouenzaau sud du pays et dans les foyers du Pool et des Plateaux aun o rd, le long du fleuve Congo (9). Les cas sont les patients o le trypanosome a t mis en vidence dans le sang, le liquidede ponction ganglionnaire ou le liquide c phalorachidien(LCR). Les t moins correspondent des sujets n gatifs autest s rologique de d pistage (CATT). Un CATT sur sangtotal a t effectu sur chaque personne pr sente lors du pas-sage de l quipe de prospection. Les sujets positifs au CATTsur sang total, pr lev la pulpe du doigt, ont t confirm spar un CATT sur s rum et par la recherche de trypanosomespar ponction ganglionnaire ou dans le sang par la techniquede WOO(30).

10 Les sujets positifs au CATT sur s rum et/ou l examen parasitologique ont eu une ponction lombaire afinde d terminer le stade de l affection. La cytorachie a t va-lu e la cellule de NAGEOTTEet exprim e en nombre d l -ments par l de LCR. La recherche de trypanosomes dans leLCR n a pas t faite par la technique de double centrifuga-tion, seuls les trypanosomes vus lors de la mesure de la cyto-rachie ont t d cel s. La pr sence de trypanosomes dans leLCR et/ou une cytorachie sup rieure 5 l ments/ l classaitle patient en stade P2 et entra nait un traitement par le m lar-soprol, sinon le patient tait consid r en stade P1 et recevaitde la pentamidine, th rapeutique ne franchissant pas la les patients pr sentant des trypanosomes dans le sang,les ganglions ou le LCR ont t inclus dans l tude. Chaquecas ainsi d fini a t appari sur le sexe, l ge et le village d ori-gine un sujet sain t moin, CATT n gatif qui a subi un pr -l vement de sang au pli du coude mais pas de ponctionlombaire pour des raisons thiques biochimiqueLes s rums et les LCR ont t aliquot s le jour m me du pr -l vement et maintenus congel s jusqu leur analyse eff e c t u edans les laboratoires la facult de m decine de rum(tableau I).