Armando MORI - docvadis

1 RASSEGNA DI MEDICINA LEGALE PREVIDENZIALE - XVI - 2003LA CLASSIFICAZIONENYHAL utilizzo estensivo di sofisticate metodiche strumentali, che permettonodiagnosi in una fase del tutto asintomatica delle cardiopatie e l impie-go di terapie (mediche, chirurgiche) pi efficaci hanno fatto s che i pazienticon cardiopatia tendono sempre meno a presentarsi con i segni dell eccessivaritenzione idrico-salina (edemi periferici, congestione venosa sistemica epolmonare); pi frequentemente sono del tutto asintomatici/paucisintomaticio lamentano, come unici sintomi, palpitazioni, dispnea e ridotta tolleranza al-l esercizio fisico, con conseguente limitazione della capacit proprio questa limitazione funzionale , intesa come ridotta tolle-ranza all esercizio fisico, che alla base dell inquadramento del cardiopa-ziente in una delle 4 classi funzionali NYHA (New York Heart Association).

2 La Classificazione NYHA stata pubblicata per la prima volta nel 1964per suddividere in categorie i pazienti con insufficienza I classe NYHA rientrano i soggetti che non hanno alcuna limitazio-ne dell attivit fisica e le attivit fisiche ordinarie non causano sintomi qualidispnea, palpitazioni od eccessivo affaticamento. Trattasi essenzialmente diuna fascia che raccoglie i pazienti in grado di effettuare sforzi parafisiologi-ci e rientrano nel gruppo dei cardiopatici pi per alterazioni morfo-struttura-li e/o funzionali cardiache che per una reale limitazione all esercizio II classe sono inseriti i soggetti che accusano una lieve limitazionedell attivit fisica.

3 Stanno bene a riposo, ma presentano sintomi durante leattivit fisiche ordinarie. Questa classe nel 1979 stata suddivisa ulterior-mente in altre 2 sottoclassi da Sokolow e Ilroy per migliorarne la riproduci-bilit , a seconda che i sintomi insorgano durante le attivit fisiche pi impe-24La classificazione NYHAe la disfunzione meccanicain cardiologia forenseArmando MORID irigente medico-legale 1 livelloSede INPS - PerugiaRASSEGNA DI MEDICINA LEGALE PREVIDENZIALE - XVI - 2003gnative (IIS) o che via sia una lieve limitazione per tutte le forme di attivit fisica (IIM).Alla III classe afferiscono i soggetti che presentano una marcata limita-zione dell attivit fisica.

4 Continuano a star bene a riposo ma le attivit fisi-che inferiori all ordinario causano IV classe sono infine raccolti tutti quei soggetti i quali si trovanonella incapacit di eseguire qualsiasi attivit fisica, anche minima, senzasintomi o li presentano addirittura a riposo (Figura 1).L intenzione degli ideatori della classificazione NYHA era quella di indivi-duare un sistema di classificazione dei cardiopatici in fasce omogenee sul pianoclinico, prognostico, terapeutico che rispondesse a criteri di semplicit , maneg-gevolezza e che non richiedesse ulteriori indagini funzionali e/o proprio queste caratteristiche ne costituiscono anche il limite, specieallorquando ci si muove in un ambito valutativo Classificazione NYHA infatti pu essere considerata una sorta di in-tervista al cardiopaziente inserita nel procedimento anamnestico.

5 Al fine di25 Figura 1 - Schema riassuntivo della Classificazione Clinica funzionaledella New York Heart Association (NYHA)I sintomi cui f riferimento la classificazione sono rappresentati dalla dispnea, dalle palpi-tazioni e dall eccessivo affaticamento. Rispetto alla classificazione iniziale, poich il ruo-lo del dolore anginoso non importante per classificare i pazienti con insufficienza car-diaca, questa categoria stata omessa nelle edizioni successiva alla prima del DI MEDICINA LEGALE PREVIDENZIALE - XVI - 2003definire lo stato di avanzamento clinico e la prognosi in relazione al gradodi compromissione della sua attivit fisica descrizione del livello di attivit quotidiana offerta dalla Classificazio-ne NYHA tuttavia solo di tipo qualitativo.

6 Dato che i pazienti sono valu-tati in base alla maggiore o minore compromissione nello svolgimento delleattivit ordinarie la cui intensit assoluta rimane peraltro ignota. una classificazione di tipo anamnestico e rappresenta l interpretazionesoggettiva, da parte del medico, di quanto riferito ed, in maniera altrettantosoggettiva, di quanto percepito dal paziente. Ci ancor pi vero in ambitomedico-legale ove la soggettivit viene ad assumere una valenza minore oquantomeno viene guardata con sospetto .Gli stessi termini usati attivit ordinaria , affaticamento eccessivo possono dare adito ad interpretazioni del tutto fa s che, mentre per le condizioni estreme - totale assenza di sin-tomi da un lato e presenza di gravi sintomi a riposo dall altro non vi sianoparticolari difficolt classificative, per le condizioni intermedie (le pi fre-quenti)

7 La collocazione di un paziente in II o III classe possa essere aleatoriae totalmente stati proposti altri sistemi di classificazioni cliniche con lo scopodi definire in modo pi preciso ed oggettivo lo stato clinico del pazientecon patologia cardiovascolare senza peraltro apportare reali e concretivantaggi nel loro impiego:da una parte possibile ottenere una maggio-re correlazione con parametri come la frazione di eiezione del ventricolosinistro, l indice cardiaco o la pressione telediastolica ventricolare sini-stra ottenuti a riposo, dall altra le metodiche risultano pi indaginose emeno discrepanza fra la tolleranza allo sforzo riferita e i vari parametriquantitativi facilmente comprensibile se si considera che l adattamento al-l esercizio fisico non viene determinato solo dalla capacit del cuore di au-mentare la portata cardiaca.

8 Ma il risultato di complessi adattamenti circo-latori il cui obiettivo finale quello di fornire un adeguato apporto di ossi-geno ai muscoli durante l le Classificazioni Cliniche ricordiamo la scala dispnea-sforzo di Yale(Classificazione di Feinstein)che permette una suddivisione pi fine delladispnea con punteggio variabile da 0 a 12; la DASI (Duke Activity ScaleIndex);la scala di Goldman,basata sulla capacit del paziente di eseguireabitualmente attivit fisiche che comportano un determinato costo metaboli-co; i criteri di Boston per la valutazione quantitativa dell insufficienza car-diaca (Classificazione di Carlson)ed il Minnesota Living with da studi recenti non emerge alcuna correlazione tra queste classi-ficazioni cliniche ed i parametri del test cardio-polmonare (VO2di picco e26 RASSEGNA DI MEDICINA LEGALE PREVIDENZIALE - XVI - 2003soglia anaerobica)

9 , n con l indice cardiaco e la pressione polmonare d in-cuneamento al picco dello , considerata anche la complessit del loro impiego, queste clas-sificazioni funzionali hanno scarsa utilit clinica e la NYHA rimane atutt oggi la classificazione pi conosciuta ed utilizzata e accettata comune-mente in ambito clinico; utilizzata come parametro per suddividere in mo-do omogeneo i pazienti nei maggiori studi internazionali e,in medicina- le-gale compare nei pi accreditati Bar mes e Tabelle di legge per fini valuta-tivi in vari ambiti(Invalidit Civile;Tabelle INAIL del danno biologico; As-sicurazioni Private ).Inoltre, di recente, una commissione congiunta designata dall AmericanCollege of Cardiology (ACC) e dall American Heart Association (AHA)per rivedere le Linee Guida sullo scompenso cardiaco (SCC)

10 Ha pubblicatoun documento la cui novit principale la nuova classificazione dello scom-penso cardiaco basata non solo sui sintomi ma anche sulla presenza di dan-no strutturale cardiaco, da impiegarsi congiuntamente con la ben nota sud-divisione in classi funzionali il nuovo sistema i pazienti sono suddivisi in 4 stadi da A a pazienti in stadio A sono asintomatici e non hanno danno cardiaco,ma sono ad alto rischio per scompenso cardiaco; quelli in stadio B sonoanche essi asintomatici, ma hanno segni di cardiopatia strutturale; i pazientiin stadio C hanno una cardiopatia ed hanno sintomi; infine quelli in stadio D hanno una malattia allo stadio i pazienti in stadio A e B rientrano nella classe funzionale NYHA I,essendo ulteriore novit di questa classificazione risiede nell impiego di con-cetti simili alla stadiazione dei pazienti oncologici.