Arrêts maladie : comment expliquer les disparités ...

1 Institut de recherche et documentation en conomie de la sant En 2008, le montant des indemnit s journali res1 vers par l Assurance maladie en France s l ve 11,3 milliards d euros, soit plus de 5 % des d penses de sant (com-pos es de 54 % vers s pour la maladie , 24 % pour la maternit et 22 % pour les accidents du travail). Entre 1995 et 2003, le montant total des indemnit s journa-li res a cr de 4,3 % alors qu il diminuait de 0,5 % en moyenne entre 2003 et 2008. Depuis 2008, la tendance est la hausse. Les indemnit s journali res maladie font partie des questions trait es de longue date en conomie du travail. Les co ts des arr ts maladie2 sont support s par l Assu-rance maladie mais galement par l ta-blissement et le salari sous la forme d un n 177 - Juin 2012 Arr ts maladie : comment expliquer les disparit s d partementales ?

2 Premi res exploitations de la base HygieMohamed Ali Ben Halima, Thierry Debrand, Camille Regaert (Irdes)En 2008, le montant des indemnit s journali res vers es par l Assurance maladie obligatoire aux salari s en arr ts maladie s levait 11,3 milliards d euros, soit plus de 5 % des d penses de sant en France. Depuis, leur montant a tendance cro tre. Par ailleurs, la proportion d arr ts maladie est tr s variable selon les d partements, passant du simple au double : 13 % dans les Hautes-Alpes 29 % dans les Ardennes, pour une moyenne de 23 %.Cette tude cherche comprendre les raisons de cette variabilit d partementale du nombre d arr ts maladie en utilisant la base de donn es Hygie. Construite par l Irdes partir de la fusion des fichiers de l Assurance maladie (Cnamts) et de l Assurance vieillesse (Cnav) sur les salari s du secteur priv en France en 2005, cette base permet de croiser des informations jusqu pr sent non disponibles conjointement sur les salari s (carri re professionnelle, consommation m dicale, arr ts ) et les tablissements qui les emploient (secteur, taille de l ).

3 Apr s avoir d crit les caract ristiques des salari s ayant pris des arr ts maladie et les diff -rentes causes de ces arr ts, une analyse conom trique est men e afin d expliquer les prin-cipaux d terminants de ces disparit s d partementales en mati re d arr ts de travail partir de deux types de variables : les variables de composition, constitu es des caract ristiques indi-viduelles des salari s et de l tablissement qui les emploie ainsi que du r gime assurantiel dont ils b n ficient ; et les variables de contexte d crivant le d partement (taux de ch mage, offre m dicale) et le contexte de chaque tablissement au sein d un m me d partement (salaire relatif et conditions de travail). 1 Les indemnit s journali res pour maladie sont vers es par l Assurance maladie compter du quatri me jour d arr t de travail.

4 Dans cette tude, sont pris en compte tous les arr ts maladie , y compris ceux n ayant pas donn lieu une indemnit journali re par l Assurance Expression que nous retiendrons ici pour d signer des arr ts de travail li s aux versements d une indemnit journali re par l Assurance maladie d conomie de la sant n 177 - Juin 20122 ARR TS maladie : comment expliquer LES DISPARIT S D PARTEMENTALES ?co t direct ou indirect. Un des mod les th oriques de r f rence (Shapiro-Stiglitz, 1984) distingue l utilit de travailler et l utilit d tre absent pour l individu. La litt rature met en vidence la diversit des facteurs individuels explicatifs de l ab-sent isme : le genre (Ose, 2005), l ge, le salaire (Barmby, Orme et Treble, 1995) ou encore les conditions de travail (Case et Deaton, 2003).

5 Le ph nom ne d al a moral pourrait aussi tre un des principaux d terminants des arr ts maladie . L une de ses traductions est l adaptation de l effort du travailleur assur compte tenu de la g n rosit du sys-t me d assurance sociale et de la couver-ture des pertes financi res li es aux arr ts maladie . Un individu bien couvert, ayant moins de pertes supporter en cas d arr t maladie , peut avoir tendance augmenter la fr quence de ses arr ts maladie (Allen, 1981). Mais peu de travaux avaient jusqu pr sent abord la question sous l angle des diff rences g ographiques en mati re de taux d absent isme ou d arr ts maladie (Ichino et Maggi, 2000).En France, les arr ts maladie sont marqu s par une forte h t rog n it g ographique. La Cour des comptes, dans son rapport sur la S curit sociale de 2006, indiquait que les fortes diff rences territoriales existantes qui varient toujours dans une proportion de 1 3 ne peuvent gu re tre expliqu es par la structure socioprofes-sionnelle de la population active de ces d partements.

6 Le d coupage g ogra-phique dans le cadre de cette tude est r alis au niveau d partemental. Ainsi, la r partition de la proportion de salari s ayant eu au moins un pisode d arr ts maladie en 2005 varie de 13 % dans les Hautes-Alpes 28 % dans les Ardennes (carte). Quelle est donc l origine de ces diff rences interd partementales ? Apr s un rappel des diff rents d termi-nants des arr ts maladie identifi s dans la litt rature, une analyse empirique mobili-sant ces d terminants est men e afin d ex-pliquer leur variabilit au niveau d parte-mental. Cette analyse s appuie sur la base de donn es Hygie, construite partir de la fusion de fichiers administratifs sur les salari s du secteur priv en France en 2005 (encadr Source).ensembles : le premier rassemble les carac-t ristiques individuelles comme l ge, l ge d entr e sur le march du travail, le sexe, le salaire, le temps de travail.

7 Nous avons retenu ces variables car la litt rature conomique tudiant les d terminants des arr ts maladie en mobilise de semblables. Le deuxi me groupe de variables consti-tutives de l effet de composition regroupe les caract ristiques de l tablissement tel-les que la taille, le secteur d activit , et le salaire. En effet, le tissu conomique n tant pas r parti uniform ment sur le territoire national et des diff rences de r mun ration des tablissements du m me secteur existant entre les d partements peuvent contribuer expliquer des diff -rences interd variables dites assurantielles , consti-tuent le troisi me ensemble des effets de composition. Elles permettent d estimer le ph nom ne d al a moral. tre b n ficiaire du r gime d Assurance maladie d Alsace-Les d terminants des arr ts maladie : les effets de composition et de contexte Les d terminants des arr ts maladie peu-vent tre s par s en deux cat gories : les effets de composition et les effets de contexte.

8 La principale distinction entre ces deux types d effets est que le premier se caract rise par des variables propres chaque salari ou l tablissement l em-ployant alors que le second se caract rise par des variables d crivant le d partement et le contexte de chaque tablissement au sein d un m me d partement, sans tre propres chaque de composition : les caract ristiques individuelles, d tablissement et assurantielles Les variables expliquant l effet de com-position peuvent tre regroup es en trois Proportion d arr ts maladie par d partementG1C1 Questions d conomie de la sant n 177 - Juin 20123 ARR TS maladie : comment expliquer LES DISPARIT S D PARTEMENTALES ?Moselle3 ou encore avoir une assurance compl mentaire offrent des avantages en termes d indemnisation des arr ts mala-die que le r gime g n ral de l Assurance maladie ne propose pas.

9 Dans ces cas, les co ts engendr s suite une absence pour un arr t maladie seront moins lev s. Par ailleurs, la d claration d une Affection longue dur e (ALD), si elle t moigne avant tout de l tat de sant , peut aussi g n rer une situation d al a moral, car dans le cas d un arr t maladie en rapport avec l ALD, le b n ficiaire peut recevoir des verse-La base de donn es Hygie permet d tudier les relations entre la sant , le travail, la carri re professionnelle des salari s du priv et l tablissement qui les emploieCette tude repose sur des donn es fusionn es de deux fichiers administratifs : un fichier des donn es issues de l Assurance maladie (Cnamts) et l autre de l Assurance vieillesse (Cnav) pour l ann e 2005. La base ainsi constitu e nomm e Hygie contient des informations sur les b n ficiaires, leurs carri res professionnelles, consommations m dicales, arr ts maladie , contexte professionnel, ainsi que sur les caract ristiques des tablissements qui les emploient.

10 Elle permet d tudier les relations entre la sant , le travail, la carri re professionnelle et les caract ristiques de l tablissement. Jusqu pr sent, aucune base de donn es en France ne permettait d tudier conjointement ces diff rentes dimensions. Les donn es de la Cnav utilis es dans la base Hygie offrent un chantillon de b n ficiaires partir des fichiers du Syst me national de gestion des carri res (SNGC) qui regroupe les salari s du secteur priv en France et du Syst me national statistique prestataires (SNSP) qui regroupe les retrait s du secteur priv en France. Le SNGC permet d extraire les informations relatives la carri re des b n ficiaires et le SNSP leur retraite. Les informations sont individuelles (date de naissance, sexe, etc.). Cet chantillon est appari aux donn es maladie de la Cnamts issues du Syst me national d information inter r gime de l Assurance maladie (Sniir-am) qui renseigne sur les remboursements effectu s par les r gimes de l Assurance maladie et sur les caract ristiques de l employeur.