ARTRITIS SÉPTICA EN EL ADULTO, DIAGNÓSTICO Y …

1 ARTRITIS S PTICA en el ADULTO, DIAGN STICO Y tratamiento , UN ENFOQUE HACIA EL M DICO GENERALJoel Calvo V squez* Luc a Cruz Gonz lez** SUMMARYS eptic arthritis remains a major challenge to physicians because the increasing frequency of certain microorganisms to become in antibiotic-resistant and difficulties with diagnostics and treatment (8). Prompt diagnosis and treatment of infectious arthritis can help prevent significant morbidity and mortality (6). INTRODUCCI NLa aparici n aguda de dolor monoarticular, eritema, aumento del calor local e impotencia funcional, nos debe guiar hacia la sospecha de que nos encontramos frente a la presencia de s psis. (6) A pesar de los avances evidentes en el diagn stico y el tratamiento la ARTRITIS s ptica contin a siendo la forma m s destructiva y peligrosa de ARTRITIS (8).Las rutas por las cuales los organismos se acumulan en las articulaciones son las siguientes: 60% de los casos diseminaci n hemat gena, inoculaci n directa y por continuidad.

2 (3,4) Cualquier microorganismo tiene la potencialidad de causar ARTRITIS s ptica, sin embargo, es causada m s com nmente por pat genos no gonoc cicos (especies de Staphylococcus) en el 80% de los pacientes(6) FACTORES DE RIESGOE stratificar de manera conveniente los factores de riesgo, aumenta la probabilidad de diagn stico (ver tabla 1).La combinaci n de dos o m s factores incrementa sensiblemente la probabilidad diagn stica (8). Dentro de los factores de riesgo, los que predisponen a un peor pron stico son la edad, la preexistencia de enfermedad articular y la presencia de material prot sico. (8,10) La prevalencia de ARTRITIS s ptica post artroscop a se ha reportado ser de aproximadamente 14 casos por cada 10 000 procedimientos, en MEDICINA GENERALREVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 37-41, 2013* M dico General UCIMED.

3 Cel.: 8836-3066** M dico General UCIMED. Cel.: 8898-9131comparaci n a un estimado de 4 casos por cada 10 000 pacientes infiltrados directamente en una articulaci n con corticoesteroides (4,9) S NTOMAS DE ARTRITIS S PTICALa cl sica presentaci n de una ARTRITIS s ptica es una articulaci n inflamada, habitualmente rodilla en un 50% de los casos, hombro, cadera, pero puede producirse en todas las articulaciones (8). Ning n s ntoma tiene especificidad diagn stica en la ARTRITIS s ptica. Estos se presentan generalmente en un periodo comprendido entre 1 y 2 semanas, sin embargo algunos factores como la presencia de organismos de baja virulencia, infecci n por Mycobaterias o pr tesis pueden retrasar la presentaci n. (9,10) El dolor articular se presenta en el 85% de los casos; historia de inflamaci n en el 78% (8); la fiebre 57%, escalofr os 27% y otros signos cl nicos como enrojecimiento o rigidez articular en menos del 27%.

4 El dolor es constante salvo si el paciente no puede expresarlo o sentirlo (coxitis en pacientes parapl jicos o en estado de coma). Su intensidad es variable y se agrava con cualquier intento de movilizaci n, lo que provoca una impotencia funcional muy marcada. Los signos locales de inflamaci n (derrame articular, calor, y eritema) dependen de la localizaci n. Son evidentes en la rodilla y en las articulaciones superficiales (mano y mu eca) pero no en las articulaciones profundas como el hombro y, sobre todo, la cadera, y en ocasiones dif ciles de interpretar como en tobillo y tarso (3) PRUEBAS DE IMAGENLa radiograf a simple, el ultrasonido, la gammagraf a, tomograf a computarizada y la resonancia magn tica, han sido ampliamente estudiados y aplicados como m todos de detecci n en la ARTRITIS s ptica, sin embargo no logran discriminar entre un proceso infeccioso o inflamatorio.

5 (3, 4,6) La radiograf a convencional es utilizada para tener una l nea de base, evidenciar una enfermedad articular previa o la asociaci n con otra enfermedad. En las primeras etapas puede ser normal o se puede apreciar un aumento de partes blandas y desplazamiento de l neas grasas, que indican una distensi n de la c psula articular. Cuando la infecci n progresa, se puede detectar pinzamiento del espacio articular debido a la destrucci n del cart lago. (8) La ecograf a puede detectar derrame articular en estadios muy precoces, y es de gran ayuda para realizar punci n y aspiraci n guiada de diversas articulaciones, especialmente las m s profundas como cadera y hombro. (8) La tomograf a computarizada provee una mejor t cnica de imagen para visualizar edema local, erosi n sea, focos oste ticos y esclerosis. (4) Los hallazgos de la resonancia magn tica proveen mejor resoluci n que los dem s estudios para la detecci n de efusi n 38 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICAT abla 1.

6 Factores de riesgo para ARTRITIS s ptica. (3,6)Diseminaci n por contiguidad Infecci n en piel lceras cut neasInoculaci n DirectaPrevia inyecci n articularArticulaci n prot sica:Diseminaci n hemat genaDiabetes mellitusInfecci n por VIHT erapia inmunosupresivaUtilizaci n de drogas intravenosasOsteoartritisArtritis reumatoide (10 veces mayor incidencia) Actividad sexual (especialmente en ARTRITIS gonoc ccica) Otros factores Edad mayor a 80 a os Cirug a articular reciente Neoplasia Alcoholismo cr nico Insuficiencia renal 39 CALVO, CRUZ: ARTRITIS S PTICA en el ADULTO articular y para la diferenciaci n entre infecci n en hueso y tejido blando. La sensibilidad es cerca del 100% con una especificidad de m s del 75%. Los hallazgos son efusi n articular, destrucci n de hueso y cart lago, abscesos en tejidos blandos, edema seo e interrupci n de la cortical (4) La gammagraf a sea por su parte es capaz de detectar a reas localizadas de inflamaci n, ya que los radionucle tidos (tecnecio 99 metildifosfonato galio o indio) se acumulan en reas donde los osteoblastos est n activos y donde hay aumento de la vascularidad.

7 (4,8) LABORATORIOV alores s ricos de leucocitos, velocidad de eritrosedimentaci n (VES) y prote na C reactiva (PCR) generalmente se encuentran elevados. La sensibilidad combinada de estos 3, es de 100%, pero la especificidad es de un 24%, (4) y reportes de resultados en rangos normales no excluyen la presencia de ARTRITIS s ptica. Cuando estos valores se encuentran elevados, pueden ser utilizados para monitorear la respuesta terap utica. En vista de que la patog nesis puede ser hemat gena los hemocultivos son positivos en un 50% a 70% de pacientes con ARTRITIS s ptica no gonoc cica (4) La aspiraci n de l quido sinovial es mandatorio para establecer un diagn stico correcto de una articulaci n inflamada. Por lo tanto el est ndar contin a siendo la extracci n, examen, tinci n de gram y cultivo del l quido sinovial, y se debe realizar antes de iniciar cualquier terapia antibi tica, para optimizar la posibilidad de aislar el pat geno causante.

8 No existen contraindicaciones absolutas para realizar una artrocentesis, sin embargo hay contraindicaciones relativas, que incluyen celulitis adyacente o que se trate de una articulaci n prot sica, de ser as es mejor discutir el caso con un cirujano ortopedista, o m dico experimentado en este campo. (11). El tratamiento con anti -vitam nicos K (warfarina) no es una contraindicaci n para realizar la artrocentesis. (3) El l quido sinovial usualmente tendr una apariencia turbia, con un conteo leucocitario de m s de 50 000 c lulas por mm3 y un conteo de polimorfonucleares de m s de 90%, esto correlaciona directamente con ARTRITIS infecciosa, aunque se puede traslapar con artropat a por cristales. La presencia o ausencia de cristales siempre debe ser examinada por microscop a, la positividad por cristales no excluye una ARTRITIS s ptica concomitante (4,6) Otros marcadores frecuentemente discutidos en el an lisis de l quido sinovial, son la disminuci n de glucosa y el aumento de prote nas, sin embargo las habilidades discriminatorias de estos test son muy pobres, por lo que hoy en d a no se recomiendan realizarlos de manera rutinaria.

9 (11). La lactato deshidrogenasa y el cido l ctico est n m s elevados en las ARTRITIS s pticas que en las de otro origen, pero el solapamiento que existe limita su utilidad diagn stica. La procalcitonina s rica no aporta informaci n. (3, 4,9) La reacci n en cadena de polimerasa puede ayudar a aislar organismos menos comunes (Borrelia sp, Kingella kingae y anaerobios), sin embargo no se ha demostrado ninguna ventaja sobre el cultivo bacteriano en infecciones por estafilococos o estreptococos. (4,6) La piedra angular del diagn stico es el cultivo del l quido sinovial, estas muestras se remiten al laboratorio a temperatura ambiente (20 C) y lo antes posible. Deben ser cultivados en distintos medios enriquecidos; aerobios y anaerobios, tanto s lidos como l quidos. Debe incubarse durante al menos 15 d as para las bacterias de crecimiento lento.

10 El estudio directo es positivo en el 30-50% de los casos y ofrece una orientaci n terap utica r pida. Para las bacterias m s frecuentes (estafilococo y estreptococo) en las infecciones agudas, los cultivos suelen ser positivos en 24 horas, y el antibiograma se obtiene 24-48 horas despu s, a diferencia de las infecciones cr nicas de articulaciones con pr tesis. (3,4,9) SIEMBRA EN UN FRASCO DE HEMOCULTIVOUna parte del l quido sinovial debe sembrarse en frasco de hemocultivos para aerobios y anaerobios, cuando la muestra es escasa en frascos de hemocultivos pedi tricos. Este procedimiento es especialmente til cuando la carga bacteriana es baja o cuando el paciente ha recibido antibi ticos. Varios estudios han demostrado que sta muestra era la nica positiva en el 20-30% de los casos y hasta en el 50% en los pacientes que hab an recibido una terapia antibi tica.