Artrosi del ginocchio: glucosamina, acido ialuronico …

1 Foglio diinformazioneprofessionale Nr. 201 aprile 2010 Artrosi del ginocchio: glucosamina, acido ialuronico o agopuntura? Nell osteoartrosi si verifica un danno alla cartilagine articolare, alle altre strutture interne all articolazione e a quelle che la circondano, accompagnato da modesta infiammazione. Negli anziani, l osteoartrosi del ginocchio rappresenta gi ora la causa pi frequente di disabilit ed destinata ad aumentare per il progressivo invecchiamento della popolazione e la crescente prevalenza dell obesit . In alcuni pazienti l Artrosi progredisce e provoca una invalidit che richiede l impianto di una protesi, mentre in altri rimane relativamente stabile per diversi anni.

2 Molti pazienti presentano comunque episodi acuti di dolore e riduzione della funzionalit articolare che richiedono un trattamento sintomatico. In questi casi importante abbinare interventi non farmacologici ai farmaci. L approccio conservativo si basa soprattutto sulla riduzione del peso e gli esercizi per il potenziamento della muscolatura del quadricipite; complementari sono la termoterapia (applicazione locale di caldo/freddo) e la stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS). Tra i farmaci, il paracetamolo (3-4 g al giorno) deve essere considerato di prima scelta; probabilmente inferiore ai FANS, ma si fa preferire per la migliore tollerabilit (in particolare a livello gastrointestinale).

3 L alternativa un FANS a dose ridotta (es. ibuprofene 1,2 g/die). Se non si ottiene un controllo analgesico adeguato, il paracetamolo pu essere associato ad un FANS o un oppiaceo (es. codeina). In caso di risposta insoddisfacente o in presenza di controindicazioni e/o effetti indesiderati si pu passare ad un cortisonico intraarticolare. I dati combinati di due metanalisi indicano che nei pazienti con osteoartrosi del ginocchio i corticosteroidi intraarticolari producono un miglioramento clinicamente significativo del dolore per almeno un mese; dopo due mesi l effetto si riduce. Una revisione sistematica della Cochrane (28 RCT, quasi pazienti) conferma il beneficio a breve termine sul dolore, ma non sulla funzionalit articolare.

4 Nella pratica clinica, le iniezioni intraarticolari vengono effettuate ogni 3 mesi; questo schema di trattamento per un periodo massimo di 2 anni non intacca l integrit dell articolazione. Alle dosi abitualmente utilizzate, 40 mg di metilprednisolone (Depo-Medrol) o di triamcinolone (Kenacort), la terapia steroidea intraarticolare sicura. Dopo l iniezione, alcuni pazienti possono sviluppare una reazione infiammatoria locale. Gli eventi avversi sistemici sono rari; sono stati riportati casi di vampate di calore. Esaurita anche questa possibilit , le opzioni terapeutiche rimanenti sono rappresentate da glucosamina, acido ialuronico e agopuntura, trattamenti ancora privi di evidenze solide e convincenti per essere erogabili a carico del SSN, ma relativamente efficaci sul dolore (meno sulla mobilit ) e sufficientemente sicuri da giustificare un tentativo.

5 Glucosamina La glucosamina uno zucchero, naturale costituente delle catene polisaccaridiche della matrice cartilaginea e dei glicosaminoglicani del fluido sinoviale. Questa la base teorica del suo impiego nel trattamento della osteoartrosi, ma il suo meccanismo d azione non stato completamente chiarito. La glucosamina, sintetica o estratta dal guscio dei crostacei, disponibile come solfato (Dona e generici) e sotto forma di integratori dietetici (es. Articolase, Reumilase) con un contenuto di glucosamina, solfato o cloridrato, inferiore alla specialit . Una revisione sistematica della Cochrane ha incluso 20 RCT su oltre pazienti con osteoartrosi, 16 dei quali ne hanno valutato l efficacia nell Artrosi del ginocchio.

6 La maggior parte degli studi (14 su 20) era sponsorizzata dalla Rottapharm (la ditta produttrice del Dona). Nei confronti del placebo, la glucosamina (tutti i sali) ha ridotto l intensit del dolore e ha migliorato la funzionalit articolare, ma questi esiti misurati con l indice WOMAC* non hanno raggiunto la significativit statistica. In un altra revisione sistematica che ha analizzato i due studi di durata superiore ad 1 anno gi compresi nella revisione Cochrane (414 pazienti), la glucosamina solfato ( mg/die) si dimostrata pi efficace del placebo sul dolore e la mobilit (secondo l indice WOMAC) e nel ritardare la progressione del danno strutturale valutato come ampiezza dello spazio articolare.

7 Secondo gli autori di un altra metanalisi di 15 RCT, la glucosamina cloridrato non efficace contro il dolore e l eterogeneit degli studi non consente conclusioni * La WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) una scala a punti specifica che valuta (tramite 24 domande) dolore, rigidit articolare e capacit funzionale: clinicamente significativa una riduzione minima del 15%. INTESA Via Provina, 3 38123 Ravina (TN) Tel. 0461 901111 definitive riguardo alla glucosamina solfato . L ultima revisione sistematica conclude che la glucosamina solfato produce una modesta riduzione del dolore associato ad osteoartrosi del ginocchio, ma la sua capacit di rallentare la progressione della malattia non dimostrata.

8 A parte occasionali disturbi gastrointestinali, la glucosamina sembra sicura. Nei diabetici consigliabile monitorare la glicemia, mentre i pazienti in trattamento con anticoagulanti orali dovrebbero evitarla perch l associazione aumenta il rischio di sanguinamento: in concomitanza con l assunzione di glucosamina ci sono state diverse segnalazioni di casi di aumento dell INR in pazienti in terapia con warfarin precedentemente stabili. acido ialuronico L acido ialuronico un componente del liquido sinoviale, il lubrificante naturale dell articolazione. Nell Artrosi del ginocchio, la viscoelasticit del liquido sinoviale si riduce a causa della diminuzione del peso molecolare e della concentrazione di acido ialuronico .

9 All acido ialuronico , iniettato nello spazio articolare, viene attribuita la capacit di aumentare la viscoelasticit del liquido sinoviale e prevenire la degradazione della cartilagine articolare. Stando ai risultati di una metanalisi del 2005 (22 RCT), l acido ialuronico intraarticolare non migliora in modo significativo n il dolore n la funzione articolare. Considerata clinicamente significativa una riduzione del dolore del 15%, rispetto al placebo, l acido ialuronico ha diminuito il dolore del 4% dopo 2-14 settimane e del 7% dopo 22-30 settimane. Una metanalisi della Cochrane ha valutato 76 RCT che hanno confrontato una preparazione di acido ialuronico col placebo, con uno steroide intraarticolare, con un FANS, la fisioterapia, l esercizio fisico o con un altra preparazione di acido ialuronico .

10 Gli autori concludono che l acido ialuronico attenua efficacemente il dolore con un beneficio massimo tra la 5a e la 13a settimana. La riduzione del dolore , per quanto modesta, equiparabile a quella di un corticosteroide intraarticolare. Rispetto ai corticosteroidi intraarticolari, l acido ialuronico ha una frequenza di risposta inferiore, ma un effetto analgesico pi prolungato: durante le prime 4 settimane il corticosteroide superiore all acido ialuronico , sino alla 8a settimana l efficacia si equivale per passare poi a favore dell acido ialuronico . Non vi sono prove derivanti da studi clinici comparativi della superiorit di un prodotto su un altro, anche di quelli a pi elevato peso molecolare come l acido ialuronico reticolato (Monovisc) o Hyalan G-F 20 (un altro tipo di acido ialuronico reticolato - Synvisc).