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Artrosis - Sociedad Valenciana de Reumatología

Cap tulo 21: Artrosis369 DEFINICI NLa Artrosis es una enfermedad articular degenerati-va caracterizada por un deterioro progresivo delcart lago hialino acompa ado de alteraciones sino-viales y del hueso subcondral. Probablemente no setrata de una sola enfermedad sino de un grupoheterog neo de patolog as con distinta etiolog a ypron stico, pero con manifestaciones cl nicas, ana-tomopatol gicas y radiol gicas comunes. La Artrosis (tambi n denominada osteoartrosisu osteoartritis -OA-) puede afectar a todas las arti-culaciones de la econom a, incluyendo las vertebra-les (interapofisarias e interdiscales). Seg n suextensi n se clasifica en localizada o generalizada,y seg n su origen en primaria o idiop tica, o biensecundaria o asociada a diversas AExiste constancia de cambios artr sicos en huesosf siles, desde reptiles del Cret ceo hasta los hom-bres del Paleol tico. La Artrosis es la patolog a arti-cular m s prevalente.

Capítulo 21: Artrosis 369 DEFINICIÓN La artrosis es una enfermedad articular degenerati-va caracterizada por un deterioro progresivo del cartílago hialino acompañado de alteraciones sino-

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1 Cap tulo 21: Artrosis369 DEFINICI NLa Artrosis es una enfermedad articular degenerati-va caracterizada por un deterioro progresivo delcart lago hialino acompa ado de alteraciones sino-viales y del hueso subcondral. Probablemente no setrata de una sola enfermedad sino de un grupoheterog neo de patolog as con distinta etiolog a ypron stico, pero con manifestaciones cl nicas, ana-tomopatol gicas y radiol gicas comunes. La Artrosis (tambi n denominada osteoartrosisu osteoartritis -OA-) puede afectar a todas las arti-culaciones de la econom a, incluyendo las vertebra-les (interapofisarias e interdiscales). Seg n suextensi n se clasifica en localizada o generalizada,y seg n su origen en primaria o idiop tica, o biensecundaria o asociada a diversas AExiste constancia de cambios artr sicos en huesosf siles, desde reptiles del Cret ceo hasta los hom-bres del Paleol tico. La Artrosis es la patolog a arti-cular m s prevalente.

2 Su frecuencia aumenta clara-mente con la edad, siendo rara en su forma prima-ria antes de los 40 a os, y alcanzando una preva-lencia radiol gica del 80% (en columna cervical) ensujetos mayores de 75 a os, si bien con frecuenciano presentan manifestaciones cl disociaci n o discordancia cl nico-radiol -gica explica que los estudios epidemiol gicos deprevalencia de Artrosis den resultados distintosdependiendo de si estudian pacientes sintom ticoso bien si se trata de estudios radiol gicos decampo. Uno de los trabajos m s importantes reali-zados recientemente es el estudio EPISER, basadoen muestras aleatorias del registro censal. Seg neste estudio, la prevalencia de Artrosis sintom tica(no confirmada radiol gicamente) en Espa a, enmayores de 20 a os, es del en la rodilla y en las manos(1), alcanzando un pico en lad cada de 70-79 a os, con un para rodilla yun para las manos, respectivamente(2).

3 En conjunto, la prevalencia de la Artrosis pareceser m s frecuente y severa en mujeres, especial-mente en el caso de la rodilla y las manos. Esta dife-rencia de sexos es notoria a partir de la menopau-sia y no se aprecia en edades m s j venes. La artro-sis vertebral es m s frecuente y severa en hombres,alcanzando un 84% de prevalencia en stos frente aun 74% en mujeres(3).Se han establecido diversos factores de riesgopara el desarrollo de Artrosis (4), que se muestranen la tabla 1. En la Artrosis primaria los factoresgen ticos juegan con toda probabilidad un papelimportante, ya que la agrupaci n familiar es fre-cuente (ej: Artrosis de manos). Se considera que lagen tica tiene un papel relevante en un 50% detodas las Artrosis . Los factores mec nicos parecen desempe artambi n un papel importante en el inicio y evolu-ci n de la enfermedad(5). La obesidad est clara-mente relacionada con la Artrosis de rodillas, perono est claro que lo est con la de cadera o sujetos osteopor ticos tienen Artrosis conmenos frecuencia que los que tienen DMO normal,siendo probablemente ste un efecto sist micom s que puramente local.

4 Las alteraciones de lacongruencia o alineaci n entre las superficies arti-culares (meniscectom a, genu varo, fracturasintraarticulares) son factores cl sicos que contribu-ArtrosisJ. Beltr n Fabregat, Belmonte Serrano, J. Lerma n de Reumatolog a. Hospital General Castell no modificables Gen ticos (50% de los casos) Sexo (predominio en mujeres) Raza (mayor incidencia de OA de rodillas enmujeres afroamericanas) Edad (a partir de 45 a os)Factores modificables Obesidad (OA rodilla) Traumatismos previos con afectaci n articular Alteraci n de la alineaci n articular(genu varo / valgo) Actividad laboral (agricultores, martillo neum tico) Deportes de competici n (de salto o de regateo) Fuerza debilitada del cuadriceps (factor inde-pendiente) Densidad Mineral sea (DMO) elevada. Menopausia (aumenta el riesgo) Tabaquismo (disminuye el riesgo) Dieta (escasa en vitaminas C y/o D triplica el riesgo)Tabla 1:Factores de riesgo para sufrir artrosis370 Enfermedades reum ticas: Actualizaci n SVRyen al desarrollo y progresi n de la Artrosis .

5 Eltabaquismo parece reducir la incidencia y progre-si n de la Artrosis de rodilla(6). Los d ficits de vita-mina C y vitamina D triplicaban el riesgo de artro-sis en algunos estudios. El ejercicio intenso y lostrabajos pesados durante periodos prolongadossuponen un aumento del riesgo de OA de etiolog a de la Artrosis es desconocida en un 70-85% de los casos, clasific ndose as como enfermedades, mayormente de tipo meta-b lico o endocrino, se asocian a una mayor fre-cuencia de Artrosis , la cual a veces tiene caracter s-ticas peculiares. En la tabla 2 se expone una lista decausas de Artrosis secundaria(7). La fisiopatogenia de la Artrosis es compleja,incluyendo factores gen ticos, metab licos y loca-les que interact an ocasionando un proceso dedeterioro del cart lago, con reacci n proliferativadel hueso subcondral e inflamaci n de la estudios gen ticos en la Artrosis primariahan revelado hasta 37 mutaciones del genCOL2A1 (que codifica parte del col geno tipo II)que predisponen a padecer Artrosis de forma pre-matura(8), generalmente acompa ada de alteracio-nes condrodispl sicas a otros gicamente, la lesi n inicial consiste enun edema de la matriz cartilaginosa, con aumentode las mitosis de los condrocitos.

6 En fases posterio-res se aprecia una progresiva desestructuraci n delas capas del cart lago, apareciendo fisuras y final-mente reas denudadas que muestran directamen-te el hueso subcondral en el espacio sinovial. Estehueso subcondral tiende a esclerosarse, aumentan-do su rigidez y disminuyendo su capacidad paraabsorber las cargas de presi n habituales. Esta ten-dencia osteoformativa se manifiesta asimismo enlos lugares de tracci n ligamentosa, como las inser-ciones de la c psula articular o del annulus fibro-sus vertebral dando lugar a los osteofitos caracte-r sticos de esta el punto de vista bioqu mico, el trastornoprimario parece residir en una disfunci n, de causadesconocida, del metabolismo del condrocito. Losproteoglicanos que ste produce son de menor cali-dad, teniendo una menor capacidad de retenci n deagua y por tanto una menor elasticidad ante la pre-si n y menor resistencia al impacto.

7 Se produce undesequilibrio en la producci n de enzimas de degra-daci n de la matriz cartilaginosa, con predominio delas colagenasas y otras metaloproteinasas respectode sus inhibidores naturales. Es frecuente el aumen-to de los mediadores de inflamaci n como prosta-glandinas y citoquinas del tipo de PGE2, IL1 y TNF,as como NO ( xido n trico). Todo ello favorece elproceso de degradaci n del cart lago, contribuyendoa ello una hiperactividad funcional de la membranasinovial, aunque con ndices menores que en otrasenfermedades como la artritis reumatoide. Primaria (idiop tica). Generalizada LocalizadaSecundaria. Enfermedades metab licas: Hemocromatosis Alcaptonuria / Ocronosis Enfermedad de Wilson Lipidosis (enfermedades de Gaucher, Fabryy Rafsum) Enfermedades endocrinas: Acromegalia Hiperparatiroidismo Hipotiroidismo Deprivaci n estrog nica Diabetes mellitus Artropat as microcristalinas: Enfermedad por dep sito de pirofosfatoc lcico (condrocalcinosis) Enfermedad por dep sito de hidroxiapatita Gota Enfermedades articulares inflamatorias (secuelas): Artritis reumatoide Espondiloartropat as Artritis infecciosa Neuroartropat a Hiperostosis Anquilosante Vertebral Difusa Hiperlaxitud articular primaria y enfermedad deEhlers-Danlos Enfermedades seas: Paget seo Osteonecrosis Displasias seas: displasia cong nita decadera, displasias epifisarias, espondiloepifisa-rias y espondiloepimetafisarias Traumatismo articular (con fractura osteocondral) Disfunci n articular interna.

8 Meniscopat a Osteocondritis Condromatosis sinovial (cuerpos libresintraarticulares)Tabla 2:Clasificaci n etiol gica de la artrosisCap tulo 21: Artrosis371 MANIFESTACIONES CL NICASLas manifestaciones cl nicas cardinales de laartrosis son el dolor articular, la limitaci n de losmovimientos, los crujidos y, ocasionalmente, gra-dos variables de tumefacci n o incluso derramesinovial. Otros signos y s ntomas son la deformi-dad y mala alineaci n articular, la inestabilidad yla rigidez. Las articulaciones m s frecuentemente afecta-das son las rodillas, manos (interfal ngicas distalesy proximales y trapeciometacarpiana), caderas,peque as articulaciones del raquis (interapofisa-rias y uncovertebrales), as como la primera meta-tarsofal ngica del pie. No suele afectar a hombros,codos ni tobillos, salvo en casos de Artrosis secun-darias a traumatismos u otras enfermedades. La expresi n cl nica es muy variable dependien-do de la articulaci n afecta y del momento evoluti-vo.

9 Aunque el curso suele ser lento y progresivo,con frecuencia los pacientes sufren exacerbacionesdolorosas desencadenadas por traumatismos,sobrecarga, complicaciones periarticulares o blo-queos por degeneraci n meniscal o cuerpos libresarticulares. Puede haber brotes inflamatorios, conderrame sinovial, a veces importante, como conse-cuencia directa de la enfermedad o de otra patolo-g a asociada (meniscopat as, artritis microcristali-nas, osteonecrosis, ). El s ntoma fundamental es el dolor cr nico decaracter sticas mec nicas, que empeora con laactividad, especialmente al inicio de la misma ymejora con el reposo. El dolor caracter stico de laartrosis es diurno, aparece al iniciar los movi-mientos, despu s mejora y reaparece con el ejer-cicio intenso. En fases tard as, el dolor aparececada vez m s precozmente y es de mayor intensi-dad, hasta que finalmente se hace de reposo ynocturno, en cuyo caso cabe plantear tratamientoquir rgico dado que la destrucci n articular sueleser ya cart lago no tiene terminaciones sensitivas,por lo que el dolor del paciente con Artrosis sedebe a inflamaci n de estructuras periarticulares,aumento de presi n intra sea, alteraci n peri sti-ca, sinovitis o contractura muscular.

10 La rigidez articular, generalmente de cortaduraci n (<30 minutos) y la limitaci n funcionalson tambi n s ntomas habituales en la la exploraci n f sica es habitual ver unengrosamiento difuso en las articulaciones perif -ricas, a veces pudiendo palparse osteofitos. Elrango o amplitud del movimiento articular sueleestar disminuido, con dolor en los movimientosextremos. Es frecuente observar alteraciones de laalineaci n articular, con una capacidad funcionaldisminuida pero frecuentemente mucho menosde lo que la desalineaci n har a esperar, tradu-ciendo as una adaptaci n funcional articular. Los crujidos son frecuentes en la Artrosis y seproducen por el roce entre dos superficies rugo-sas intraarticulares. A veces son audibles perootras s lo se perciben a la palpaci n (cr pito arti-cular). Son un signo indicativo y diferencial deartrosis. Secundariamente a la lesi n articular, el pacien-te refiere inestabilidad articular, lo que originainseguridad para la marcha y ocasionales 'fallos',incluso con ca das al suelo.


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