ASPECTOS CLINICOS DEL PUERPERIO

1 ASPECTOS CL NICOS DEL PUERPERIODr. Octavio Peralta MInstituto Chileno de Medicina Reproductiva1El PUERPERIO es el per odo de la vida de la mujer que sigue al parto. Comienza despu s dela expulsi n de la placenta y se extiende hasta la recuperaci n anat mica y fisiol gica de la una etapa de transici n de duraci n variable, aproximadamente 6 a 8 semanas, en el que seinician y desarrollan los complejos procesos de la lactancia y de adaptaci n entrela madre, suhijo/a y su nicamente, el PUERPERIO puede dividirse en tres per odos sucesivos:* PUERPERIO inmediato:las primeras 24 horas postparto.* PUERPERIO temprano:incluye la primera semana postparto.* PUERPERIO tard o: abarca el tiempo necesario para la involuci n completa de los rganosgenitales y el retorno de la mujer a su condici n ANAT MICOS Y FISIOL GICOSD urante el PUERPERIO , los rganos y sistemas maternos que sufrieron transformacionesdurante el embarazo y parto, presentan modificaciones que los retornan o involucionan en granmedida a las condiciones de los rganos genitalesUtero:Despu s de la salida de la placenta contin an las contracciones uterinas, las que puedenser muy intensas.

2 Estas contracciones son esenciales para la hemostasia al comprimir los vasossangu neos del lecho placentario y lograr su obliteraci distinguirse tres tipos de contracciones uterinas durante el PUERPERIO :* Contracci n permanente o retracci n uterina: Ocurre en las primeras horas del puerperioinmediato. Cl nicamente se detecta al palpar el tero en el hipogastrio de consistencia dura yfirme. * Contracciones r tmicas espont neas: Se superponen a la contracci n permanente y se les hadenominado "entuertos". Ocurren tambi n durante el PUERPERIO inmediato y en los primeros d asdel PUERPERIO temprano. En las primeras 24 horas postparto estas contracciones son regulares y1 Texto de Salud Reproductiva en el Per odo Post-parto: Manual para el entrenamiento del personal de losservicios de salud.

3 Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER), , posteriormente disminuyen su intensidad y frecuencia. Cl nicamente son m sevidentes en las mult paras que en las prim paras.* Contracciones inducidas: Se producen durante la succi n como respuesta al reflejo mama-hipot lamo- hip fisis, debido a la liberaci n de ocitocina por la hip fisis posterior. Estascontracciones ocurren durante todo el PUERPERIO y mientras persista la resultado de las contracciones fisiol gicas descritas es la disminuci n de peso y tama odel tero con regresi n de su gran masa muscular. El tero pesa alrededor de a despu s del alumbramiento, disminuye r pida y progresivamente a 500 gramos al 7 d apostparto y a menos de 100 gramos al terminar la involuci n en la 6 - 8 semana despu s delparto. Esta acentuada p rdida de peso y vol men uterino se debe a una disminuci n en el tama ode las c lulas miometriales y no a reducci n del n mero de endometrio se reconstituye r pidamente exceptuando el lecho placentario.

4 Al 7 d a yahay una superficie epitelial bien definida y el estroma muestra caracter sticas pregestacionales. Al16 d a postparto el endometrio es proliferativo, casi similar al de una mujer no gestante. El lechoplacentario requiere de 6 a 8 semanas para su total restauraci n. Disminuye de 9 cm2 despu s delparto a 4 cm2 a los 8 d as, para recubrirse del nuevo endometrio alrededor de la 6 cuello uterino reduce r pidamente su dilataci n a 2-3 cent metros en las primeras horaspostparto y permanece as durante la primera semana del PUERPERIO para luego disminuir a 1 orificio cervical externo adquiere una disposici n transversal diferente al aspecto circular de lasmujeres nul paras. Histol gicamente se reduce progresivamente la hiperplasia e hipertrofiaglandular persistiendo el edema m s all de la 6 : Se denomina "loquios" al contenido l quido normal expulsado por el tero en su proceso deinvoluci n y curaci n de la superficie cruenta dejada por el lecho placentario.

5 Los loquios notienen mal olor y son variables en cantidad y caracter sticas a lo largo del PUERPERIO . Los primerostres d as contienen una mezcla de sangre fresca y decidua necr tica (loquia rubra), luegodisminuye el contenido sangu neo torn ndose m s p lido (loquia serosa). Ya en la segundasemana el l quido se aclara transform ndose a color blanco amarillento (loquia alba). La p rdidade loquios dura aproximadamente 4 a 6 semanas coincidente con el t rmino de la involuci :En el postparto inmediato, reci n suturada la episiotom a, la vagina se encuentraedematosa, de superficie lisa y relativamente fl cida. Despu s de 3 semanas comienzan aobservarse los pliegues caracter sticos con desaparici n del edema y ya a las 6 semanas existereparaci n completa de las paredes e introito vaginal.

6 En este momento ya es posible inclusoobtener citolog a exfoliativa de Falopio:Los cambios puerperales en las trompas son histol gicos. Las c lulas secretoras se reducenen n mero y tama o y hacia la 6 semana ya han recuperado los cilios retornando a la estructuraepitelial de la fase :Durante el embarazo, la mama es preparada para el proceso de la lactancia. Despu s delparto, con la salida de la placenta, se produce un descenso brusco de los esteroides y lact genoplacentarios. Esto elimina la inhibici n de la acci n de la prolactina en el epitelio mamario y sedesencadena la s ntesis de leche. Las c lulas presecretoras se transforman en el segundo y cuarto d a post parto, las mamas se observan aumentadas de volumen,ingurgitadas y tensas debido al aumento de la vascularizaci n sangu nea y linf tica apreci ndoseadem s un marcado aumento en la pigmentaci n de la ar ola y pez n.

7 En este per odo, el flujosangu neo de la mama corresponde a 500-700 mL por minuto y es 400 a 500 veces el volumen deleche secretada. La mama de la nodriza representa aproximadamente el 3% del peso gicamente se aprecia una gran hiperplasia de los l bulos y lobulillos, como en unaverdadera adenosis mamaria en que alv olos y conductillos se encuentran en ntimo contacto yaparecen dilatados con abundante secreci n en su de los sistemas cardiovascular y hematol gicoEl volumen sangu neo disminuye en un 16% ya al tercer d a postparto para continuardescendiendo gradualmente hasta llegar a un 40% en la sexta semana. El gasto card aco aumentadespu s del alumbramiento en aproximadamente 13% y se mantiene as por una desciende paulatinamente hasta llegar a un descenso de 40% a la 6 cambios permiten que la frecuencia card aca y la presi n arterial regresen a el punto de vista hematol gico, existe un aumento de la masa eritroc tica.

8 Estaaumentaen un 15% en la primera semana postparto para llegar a los valores habituales 3 a 4meses despu s. En la serie blanca, hay leucocitosis en la primera semana postparto con aumentode los granulocitos. Las plaquetas tambi n aumentan significativamente en laprimera semanadespu s del factores de coagulaci n tambi n se modifican. El fibrin geno y el factor VIII aumentana partir del segundo d a manteni ndose elevados durante la primera semana post parto. Otrosfactores de coagulaci n disminuyen desde el primer d a. La actividad fibrinol tica del plasma4materno aumenta r pidamente despu s del parto retornando a sus niveles normales y de estaforma mantiene el equilibrio en el sistema de coagulaci y electrolitosEl aumento total del agua corporal durante el embarazo es de litros. De estos, litroscorresponden al espacio extracelular: dos tercios se distribuyen en los tejidos maternos y un tercioen el contenido intrauterino.

9 Durante el PUERPERIO , el balance h drico muestra una p rdida de 2litros en la primera semana y de litros por semana en las 5 semanas siguientes, a expensas dell quido n se producen cambios en los electrolitos plasm ticos. Al descender los niveles deprogesterona, disminuye el antagonismo con la aldosterona aumentando la reabsorci n del digestivoEn el postparto, al disminuir el tama o uterino y la presi n intraabdominal, se reubican lasv sceras del tracto gastrointestinal. En la primera semana persiste discreta aton aintestinal porpersistencia de la acci n relajadora de la progesterona placentaria sobre la musculatura lisaintestinal. Posteriormente aumenta la motilidad intestinal, se acelera el vaciamiento del est magocon lo que desaparece el reflujo gastroesof gico y la pirosis. El metabolismo hep tico regresa a sufunci n pregestacional aproximadamente a partir de la tercera semana urinario Las modificaciones morfol gicas del tracto urinario que ocurren normalmente durante elembarazo pueden persistir en el PUERPERIO hasta alrededor de la 4 a 6 semana postparto.

10 Losri ones se mantienen aumentados de tama o los primeros d as y los ureteres persistensignificativamente dilatados durante el primer mes, en especial el derecho. La funci n renal retorna a su condici n pregestacional en las primeras semanas CLINICOS FISIOLOGICOS DEL PUERPERIOP rdida de peso: En el parto, con la salida del ni o/a y la placenta, la p rdida del l quido amni tico y la p rdidainsensible, se produce una disminuci nponderal de 5 a 6 Kg. Posteriormente, por lo explicadoanteriormente en relaci n al balance h drico, la mujer pierde alrededor de 2 Kg durante elpuerperio temprano y alrededor de Kg por semana en las semanas n uterina:5A las 24 horas despu s del parto, el tero se palpa a nivel del ombligo. En los 10 d assiguientes, desciende cl nicamente alrededor de un trav s de dedo por d a.