ASPECTOS IMPORTANTES A VALORAR POR EL …

1 ASPECTOS IMPORTANTES A VALORAR POR EL M DICO Y ENFERMEROS (AS) EN EL PER ODO PREOPERATORIO MEDIATO - Estado de salud bucal - Antecedentes de hipertensi n arterial, constipaci n, disuria, cardiopat as, diabetes. - Operaciones anteriores EX MENES COMPLEMENTARIOS PREOPERATORIOS Hemograma Glucemia Urea Orina Heces fecales Serolog a VIH Rx de t rax (si m s de 40 a os) ECG (si m s de 45 a os) POSIBILIDADES ANEST SICAS PARA LA HERNIORRAFIA Para la elecci n de la t cnica anest sica m s adecuada es imprescindible adecuar esta t cnica a los siguientes par metros: a) Estado general del paciente b) Localizaci n y tama o de la hernia c) Implicaci n o no de v sceras abdominales d) Car cter de la intervenci n (Urgente o Programada) Las posibilidades anest sicas, incluyen las siguientes: - Anestesia General -Anestesia Regional -Bloqueo nervioso central: Epidural Intradural caudal: Paravertebral -Bloqueo nervioso perif rico -Anestesia local por infiltraci n ANEST SICOS LOCALES.

2 La dosis m xima depende si se a ade o no Adrenalina. INFILTRACI N AGENTE LOCAL % BLOQUEO NERVIOSO PERIF RICO DOSIS M XIMA (mg/Kg) Proca na 0'5 1 8-12 Cloroproca na 0'5 1 10-15 Lidoca na 0'5 1 5-7 Mepivaca na 0'5 1 5-7 Prilocama 0'5 1 6-10 Bupivaca na 0'125--0'25 0'25 2-2'5 Etidoca na 0'25 0'5 3-5 Tetraca na 0'1 0'2 1-1'5 Los pasos admitidos para la anestesia local, son los siguientes: Habones intrad rmicos en los extremos de la l nea de incisi n prevista. Infiltraci n del tejido celular subcut neo a lo largo de la l nea de incisi n. En este momento, se puede a adir al anest sico local una peque a cantidad de bicarbonato s dico, para disminuir el dolor de la infiltraci n. Infiltraci n de la aponeurosis del oblicuo mayor. Infiltraci n del nervio abdominogenital mayor y de su rama inguinal.

3 Infiltraci n de estructuras peritoneales. Este tipo de anestesia ha de hacerse siempre en un medio hospitalario perfectamente dotado para resolver los posibles problemas de tipo al rgico o cardio-respiratorio que el paciente pudiera presentar. Es importante la pre-sencia o la disponibilidad inmediata de un anestesi logo. El tipo de anestesia a aplicar a cada paciente debe huir de ideas precon-cebidas, aunque hay que conocer que el tipo de anestesia local por infiltraci n es el que menos complicaciones sist micas presenta. El ndice de recidivas, en ning n caso, parece relacionarse con el tipo de anestesia empleado. TRATAMIENTO QUIR RGICO Un breve recuento de las t cnicas descritas nos permite comprobar c mo los diferentes planos anat micos que forman la regi n inguino-abdominal, han sido descritos en las distintas pocas, as como tambi n los elementos m s IMPORTANTES para la reparaci n de la hernia inguinal, y resulta curioso observar como se sigui un movimiento desde afuera hasta los tejidos m s profundos de dicha regi n.

4 As , algunas t cnicas hoy olvidadas se conformaban con ligar el saco herniario a la salida del anillo inguinal superficial sin incidir la aponeurosis del oblicuo mayor, suturando los pilares para reducir el di metro del citado anillo y frunciendo la aponeurosis del oblicuo mayor como en las t cnicas de Czerny y Posadas, totalmente en desuso. Desde los tiempos de Bassini se pens en el reforzamiento de la pared anterior del conducto inguinal mediante la imbricaci n o superposici n parcial de los dos colgajos en que se divid a la aponeurosis del oblicuo mayor. Ya desde entonces se prest especial atenci n a la pared posterior del conducto inguinal y se utilizaron los elementos aparentemente m s resistentes: M sculos oblicuo menor y transverso, tend n conjunto y arco crural, entre otros, por lo cual las modificaciones introducidas al m todo se multiplicaron r pidamente, aunque los resultados fueron m s o menos los mismos.

5 Con la ligadura del saco herniario ocurri otro tanto: unos ligaban a la salida del anillo inguinal superficial; en el conducto inguinal; cerca del anillo inguinal profundo; en el cuello herniario; otros lo hac an por arriba del anillo herniario, lo m s alto posible, como se ala Russell. El estudio anat mico detallado de la regi n propici la aparici n de nuevas t cnicas y la fijaci n m s profunda de estos elementos al ligamento de Cooper, y no al arco crural; y as hasta fijar la atenci n en el tejido m s profundo de la pared posterior: la fascia transversalis, d bil en unos segmentos, pero suficientemente resistente y capaz de contener y evitar posibles recidivas de las hernias cuando se emplea convenientemente. Aunque existe una variedad enorme de t cnicas para el tratamiento de la hernia inguinal, s lo describiremos, las que pueden ser de alg n inter s en los momentos actuales.

6 Tiempos fundamentales de las t cnicas quir rgicas I. Incisi n y tratamiento de los planos superficiales. II. Tratamiento del saco y su contenido. III. Tratamiento de las paredes del conducto inguinal. De los tres tiempos se alados, los dos primeros, salvo peque as varia-ciones, son similares para los distintos procedimientos quir rgicos por lo cual los detallaremos a continuaci n y nos detendremos en el ltimo: la reconstrucci n de la pared inguinal, que es en el que difieren sustancialmente todas las t cnicas: Primer tiempo: incisi n de los planos superficiales - Incisi n de la piel y tejido celular subcut neo. - Incisi n de la aponeurosis del oblicuo mayor y apertura del conducto inguinal. A. Incisiones: Se han descrito numerosas incisiones, transversales y oblicuas. a) Incisiones transversales: 1. Suprap bica en la regi n inguinal', peque a incisi n transversa siguiendo el pliegue suprap bico.

7 Muy usadas hoy, principalmente en mujeres y ni os de ambos sexos. Es una incisi n est tica que sigue los pliegues normales de la regi n inguino-abdominal, proporciona un buen campo, los bordes de la herida pr cticamente se unen solos y tiene menor tendencia a la formaci n de queloides. 2. Incisi n transversa de Yudd: descrita en 1913, se inicia en un punto equidistante entre el anillo inguinal superficial y el profundo, y se dirige en l nea recta hacia el punto correspondiente del lado contrario. 3. Incisi n de Edmunds: Dada a conocer en 1908 comienza en un punto equidistante entre los dos anillos, se dirige hacia el punto correspondiente del lado opuesto, describiendo en su recorrido una curva de concavidad superior que pasa a dos cent metros y medio aproximadamente de la s nfisis del pubis. Mediante estas dos incisiones transversas se pretend a poder operar una hernia inguinal bilateral a trav s de una misma incisi n, con fines est ticos.

8 Por nuestra parte las consideramos de poca utilidad, puesto que seccionan partes de la piel lejana al campo operatorio deseado, sin obtener con ello una mejor exposici n del mismo, por lo que resulta innecesaria su porci n media. b) Incisiones oblicuas: 1. Incisi n de Marro: Consiste en una incisi n paralela al arco crural a unos dos cent metros por arriba, que comienza a dos cent metros por dentro de la espina il aca anterosuperior y termina a dos cent metros de la espina del pubis. Es muy utilizada para la reparaci n de la hernia inguinal (directa o indirecta) y se aconseja prolongarla en su extremo inferior, si fuese necesario. 2. Incisi n oblicua'. Se inicia en la mitad de una l nea que va desde la ra z del pene hasta el pliegue genital externo; desde all se dirige hacia arriba y afuera, siguiendo la bisectriz del ngulo formado por el arco crural y el borde externo del m sculo recto anterior del abdomen, en unos diez cent metros.

9 Resulta igualmente til en las hernias inguinales directas e indirectas. Una vez incidida la piel, se llega al tejido celular subcut neo con sus fascias de Camper y de Scarpa, donde se hace una cuidadosa hemostasia y se pone en evidencia la aponeurosis del oblicuo mayor en toda su extensi n. B. La incisi n de la aponeurosis del oblicuo mayor se realiza siguiendo el trayecto de sus fibras y por un espacio interfibrilar y en la direcci n del anillo inguinal superficial, el cual se secciona entre los dos pilares (interno y externo) del mismo. En este tiempo debe tenerse cuidado con los nervios abdominogenital mayor y menor, que corren sobre el m sculo oblicuo menor. II. Segundo tiempo: Tratamiento del saco y su contenido. - Disecci n y aislamiento del saco - Tratamiento del contenido herniario - Tratamiento del saco herniario 1.

10 Disecci n y aislamiento del saco: mediante disecci n roma se a sla el cord n esperm tico en toda su longitud y, manteni ndolo levantado, se pasa un drenaje de goma o cinta alrededor del cord n. Entonces se decidir si se reseca o no el m sculo crem ster en toda su extensi n, de acuerdo con la t cnica que se decida emplear. Somos partidarios de extirparlo en las hernias grupo dos, tres y cuatro, de Nyhus. La fibrosa com n del cord n esperm tico se abre, mediante una cuidadosa secci n longitudinal con bistur , ampliada con tijeras. En este momento se pasa a localizar el saco herniario el cual debe encontrarse en la porci n m s alta, cerca del anillo inguinal profundo. El saco herniario que se reconoce por su color blanco nacarado caracter stico, se toma por uno de los bordes y se procede a separarlo cautelosamente de los restantes elementos del cord n, previa apertura o no del mismo.