Assigned School & Loc. No. (if applicable): Region Center ...

1 In CountyOut of CountyCONTROLLED OPENENROLLMENT TRANSFERS chool Year 2018 - 2019 NewRenewalRegion CenterDateTimeTransfer CodeAssigned School & Loc. No.(if applicable): ADDRESS(No.)(Street)(City)(Z ip)HOME PHONE 'S E-MAIL ADDRESSCURRENT REQUESTED & LOC. NO. 'S/GUARDIAN'S NAME EMPLOYED BYMOTHER'S/GUARDIAN'S NAMEEMPLOYED BYWORK : Siblings are defined as brother, sister, half-brother, half-sister, stepbrother, or stepsister, living in the samehousehold. Name of one (1) sibling who is already attending and will be attending the same School to which the applicant OF SIBLING LEVEL APPLYING TOCURRENT GRADE LEVELBIRTH DATESIBLINGS APPLYING: Name of sibling(s) currently applying to the same School as this ( ) all that : Is the parent or legal guardian a full-time active duty service member?

2 If yes, submit official current orders and proof of dependency, such as student's military ID the child been relocated due to a foster care placement in a different School ?Has the child moved due to a court-ordered change as a result of separation or divorce or the serious illness or death of acustodial parent?YesNoYesNoYesNoPlease read carefully and sign to indicate your understanding and understand that this Controlled Open Enrollment transfer approval is contingent on the permanent capacity ofthe requested School at or below 90%. knowingly makes a false statement in writing with the intent to mislead a public servant in the performance of his official duty shall beguilty of a misdemeanor of the second degree, punishable as provided in Chapter , , or Chapter (Chapter ) understand that all requests for transfers require appropriate understand that if this transfer request is approved, I am responsible for providing transportation to and fromthe 'S NAME(Last)(First)(Middle)BIRTH DATECURRENT GRADELEVELGRADE LEVELAPPLYING TOInitial HereFM-7646E Rev.

3 (04-18)DatePrincipal's/Administrative Designee's SignatureDateParent's/Guardian's SignatureI understand that a controlled open enrollment transfer may be revoked at any time due to poor attendance,tardiness, disruptive understand that if I do not enroll my child within ten School days from the District's approval of the transfer, Iwill forfeit my child's placement for the School OF FISH CAPACITY OF RECEIVING SCHOOLPERCENTAGE OF FISH CAPACITY OF SENDING SCHOOLRECOMMENDATIONAPPROVEDDENIED(Signa ture of Region Superintendent or Designee)(Date)FOR Region Center USE ONLYR eviewed by:_____%_____%NAME OF PARENT NOTIFIED PROCESSED BY (If applicable)DATE NOTIFIED RECEIVING Region CENTERSCHOOLS OFFERED & LOC.

4 NO. Rev. (04-18) School Year 2018 - 2019 New Renewal Region Center Date Time Transfer Code Assigned School & Loc. No. (if applicable): TRANSFERENCIA DE MATR CULA ABIERTA CONTROLADA Dentro del condado Fuera del condado NOMBRE DEL ESTUDIANTE (Apellido) (Primer nombre) (Segundo nombre) FECHA DE NACIMIENTO NIVEL DE GRADO ACTUAL NIVEL DE GRADO QUE SOLICITA NUMERO DE IDENTIFICACI N DIRECCI N (No.) (Calle) (Ciudad) (C digo postal) TEL FONO DE LA CASA CORREO ELECTR NICO DE LOS PADRES/TUTORES ESCUELA ACTUAL LAS ESCUELAS QUE SOLICITA Y NO. DEL PLANTEL. 1. 2. NOMBRE DEL PADRE/TUTOR NO.

5 DEL TELEFONO MOV L NOMBRE DE LA MADRE/TUTOR NO. DEL TEL FONO MOV LEMPLEADO POR NO. DEL TELEFONO DE EMPLEO EMPLEADA POR NO. DEL TELEFONO DE EMPLEO HERMANOS: Hermanos se define como hermano, hermana, medio hermano, media hermana, hermanastro, hermanastra o estudiante que vive en el mismo hogar. Nombre de un (1) hermano que ya est asistiendo y que asistir a la misma escuela al cual el interesado est solicitando. NOMBRE DEL HERMANO QUE ASISTE FECHA DE NACIMIENTO NIVEL DEGRADO ACTUAL NIVEL DE GRADO QUE SOLICITA NO. DE IDENTIFICACI NLOS HERMANOS QUE EST N SOLICITANDO: Nombre del/de los hermanos actualmente solicitando a la misma escuela que este solicitante.

6 Marque todos los que apliquen. Militar: Es el padre de familia o tutor legal miembro del servicio activo a tiempo completo? S No Si la respuesta es s , env e sus rdenes oficiales actuales como comprobante y prueba de su dependiente, tal como la tarjeta militar del estudiante. Ha sido trasladado el estudiante debido a una colocaci n a un hogar de acogida? S No Quien conscientemente haga una declaraci n escrita falsa con la intenci n de enga ar al funcionario p blico en su ejecuci n de su tarea oficial ser culpable de un delito menor del segundo grado, punible de acuerdo con el Cap tulo , o Cap tulo (Cap tulo ) Ha sido cambiado el estudiante de escuela debido a una orden judicial por razones de separaci n o divorcio o de una enfermedad seria o del fallecimiento de uno de los padres de custodia?

7 S No Por favor, lea cuidadosamente y firme a continuaci n indicando que usted entiende y est de acuerdo. A. Entiendo que la aprobaci n de esta transferencia de matr cula abierta controlada es contingente en la capacidad permanente de la escuela que solicito que est al o a menos del 90 por ciento. B. Entiendo que todas las peticiones para una transferencia requieren documentaci n apropiada. C. Entiendo que si se aprueba esta transferencia, soy responsable de proporcionar el transporte de ida y vuelta a la escuela. (inicial aqu _____) D. Entiendo que una transferencia de matr cula abierta controlada puede ser revocada en cualquier momento debido a una pobre asistencia escolar, tardanza, mala conducta.

8 E. Entiendo que si no matriculo a mi hijo dentro de 10 d as escolares despu s que el Distrito ha dado su aprobaci n para la transferencia, perder la colocaci n de mi hijo por el curso escolar. Firma del Padre de Familia/Tutor _____ Fecha_____ Firma del Director de la escuela o su Designado_____ Fecha_____ FM-7646S Rev. (04-18) School Year 2018 - 2019 New Renewal Region Center Date Time OUV TI TRANSF POU ENSKRIPSYON KI KONTWOLE Nan Konte a Andey Konte a NON EL V LA (Siyati) (Non) (Non bat m) ANE ESKOL KOUNYE A ANE ESKOL LI AP APLIKE POU NIMEWO IDANTIFIKASYON ADR S (No.) (Ri) (Vil) (K d Postal) NO. TELEF N LAKAY ADR S ELEKTWONIK PARAN/GADYEN LEK L EL V LA YE KOUNYE A LEK L LI VLE ALE AK ADR S LI 1.

9 2. NON PAPA/GADYEN NO. SELIL OU NON MANMAN/GADYEN NO. SELIL OU NON TRAVAY OU NO. TRAVAY OU NON TRAVAY OU NO. TRAVAY OU FR /S : Yo defini fr /s k m fr , s , demi fr , demi s , ki abite nan menm kay la. Nonmen yon (1) fr /s ki deja nan menm lek l kote aplikan an ap aplike pou li a. NON FR /S KI DEJA NAN LEK L LA DAT NESANS ANE ESKOL LI YE KOUNYE A ANE ESKOL L AP APLIKE POU LI A NO. IDANTIFIKASYONFR /S KI AP APLIKE YO: Non fr /s ki ap aplike kounye a pou menm lek l ak aplikan an. Tcheke tout sa ki aplike. Milit : ske paran oubyen gadyen legal la se yon manm ki aktif aplentan nan s vis milit ? Wi Non Si wi, soum t l d ak pr v depandans akty l, tankou kat idantifikasyon milit el v la.

10 Ske el v la relokalize nan yon lek l diferan akoz plasman nan yon fwaye ak y? Wi Non ske el v la demenaje akoz tribinal mande yon chanjman pout t separasyon oubyen div s oubyen maladi grav oubyen lam yon paran ki ap pran swen li? Wi F Non F Silvoupl li av k atansyon e siyen pou endike ou konprann e ou dak ak sa yo di yo. A. Mwen konprann apwobasyon transf pou Ouv ti Enskripsyon ki Kontwole sa a ap f t dapr kantite moun lek l mwen vle ale a ka pran ki se 90% oubyen pi ba. B. Mwen konprann tout kondisyon pou transf mande dokimantasyon apwopriye. C. Mwen konprann si yo apwouve transf sa a, mwen responsab pou m bay transp tasyon pou ale e soti nan lek l la. (inisyal isit la _____)D.