Assimetrias cranianas em crianças: diagnóstico …

1 Da Silva Freitas R et Bras Cir Craniomaxilofac 2010; 13(1): 44-8 Assimetrias cranianas em crian as: diagn stico diferencial e tratamentoSkull asymetries in children: diferential diagnosis and treatmentRenato da Silva FReitaS1, nivaldo alonSo2, JoSeph h . Shin3, John peRSing4 SUMMARYThe term plagiocephaly is a Greek derivate meaning oblique head . Several deformities are associated to plagio-cephaly, including the synostosis of the lambdoid or unilateral coronal, and deformational plagiocephaly. Pediatricians need to be able to properly diagnose skull deformities. The American Academy of Pediatrics Back to Sleep positioning recommendations aimed at decreasing the risk of sudden infant death syndrome. But this practice has been associated with a high incidence of deformational plagiocephaly. Some professionals believe that deformational plagiocephaly is a self-limited process and do not need treatment. But we can notice the persistence of a residual deformation. The aim of this paper is to provide guidelines for the prevention, diag-nosis, and treatment of the : Craniofacial abnormalities.

2 Plagiocephaly, nonsynostotic. Craniosynostoses. Skull/growth & develop-ment. Facial um termo origin rio do grego, e significa cabe a obl qua . V rias deformidades podem estar asso-ciadas plagiocefalia, como a craniossinostose de sutura lambd ide ou de sutura coronal unilateral, e a plagiocefalia deformacional. A primeira considera o que o m dico deve ter ao receber um rec m-nascido com assimetria craniana se a deformidade resultante de uma craniossinostose ou de uma plagiocefalia deformacional. As Assimetrias de cr nio se tornaram frequentes nos Estados Unidos ap s a institui o em 1992 da campanha Back to Sleep . Esta campanha teve o intuito de evitar a morte por sufoca o relacionada ao dec bito ventral, mas trouxe o aumento da incid ncia de plagiocefalia posicional. Muitos autores acreditam que a plagiocefalia posicional autolimitada, e evolui com resolu o das deforma es secund rias. Em nossa experi ncia n o foi o que observamos.

3 Muitos casos permaneceram com altera es residuais, que poderiam ser minimizadas se medidas simples fossem adotadas. Este trabalho de revis o tem o intuito de revisar aspectos diag-n sticos da plagiocefalia posicional, diferenciando-a das sinostoses lambd ide e coronal unilaterais, e demonstrar as diferen as em abordagem cl nica, exames complementares e terap : Anormalidades craniofaciais. Plagiocefalia n o sinost tica. Craniossinostose. Cr nio/crescimento & desenvolvimento. Assimetria facial. Correspond ncia: Renato da Silva FreitasHospital de Cl nicas da Universidade Federal do Paran (UFPR)Rua General Carneiro, 181 9 andar Cirurgia Pl stica e Reparadora Curitiba, PR, Brasil CEP 80060-900E-mail: Professor Adjunto III da Disciplina de Cirurgia Pl stica e Reconstrutora do Hospital de Cl nicas da Universidade Federal do Paran (UFPr). Ci-rurgi o Cr nio-facial do Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Labiopalatal (CAIF).2. Professor livre-docente, Chefe do Servi o de Cirurgia Craniomaxilofacial da Divis o de Cirurgia Pl stica e Queimaduras do Hospital das Cl nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo (HC-FMUSP).

4 3. Professor Associado, Departamento de Cirurgia Pl stica, Universidade de Chefe do Departamento de Cirurgia Pl stica, Universidade de DE REVIS OAssimetrias cranianas em crian as: diagn stico diferencial e tratamento45 Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2010; 13(1): 44-8 INTRODU OPlagiocefalia um termo origin rio do grego, e signi-fica cabe a obl qua . V rias deformidades podem estar associadas plagiocefalia, como a craniossinostose de sutura lambd ide ou de sutura coronal unilateral, a plagio-cefalia deformacional (ou posicional), ou mesmo doen as que comprometem o crescimento por acometerem a regi o cervical, como a s ndrome de Gondenhar1. A primeira consi-dera o que o m dico deve ter ao receber um rec m-nascido com assimetria craniana se a deformidade se trata de uma craniossinostose ou de uma plagiocefalia deformacional. A presen a de outras altera es, como malforma es de face e orelha, pode ser sugestiva da s ndrome de Assimetrias de cr nio se tornaram frequentes nos Estados Unidos ap s a institui o, em 1992, da campanha Back to Sleep (dormir em dec bito dorsal)2.

5 Esta campanha teve o intuito de evitar a morte por sufoca o, relacionada ao dec bito ventral. Enquanto a campanha apresentou benef cios inquestion veis, trouxe tamb m o aumento da incid ncia de plagiocefalia forma obl qua do cr nio o que caracteriza as plagio-cefalias, por m h v rias altera es que podem ser identi-ficadas para defini o cl nica do tipo da deformidade que o rec m-nato apresenta. Muitas vezes, o diagn stico feito sem o uso de exames complementares, como tomografia trabalho tem o intuito de revisar aspectos diagn sticos da plagiocefalia posicional, diferenciando-a das sinostoses lambd ide e coronal unilaterais, e demonstrar as diferen as em abordagem cl nica, exames complementares e terap incid ncia de plagiocefalia coronal bastante alta, ao redor de 1 caso a cada nascidos vivos, enquanto que a sinostose de lambd ide relativamente rara (ao redor de 1-2% dos casos de craniossinostose). Ap s o diagn stico, o tratamento cir rgico, com a libera o da sinostose acome-tida e avan o do segmento que est hipopl sico, objetivando a melhora est tica e funcional, visto que alguns casos est o associados a aumento de press o intracraniana3.

6 CRANIOSSINOSTOSE CORONAl UNIlATERAlO fechamento precoce da sutura coronal unilateral a segunda sinostose mais frequente em muitas s ries. Exibe padr o de apresenta o que compreende achatamento da regi o fronto-parietal ipsilateral, a sutura acometida e uma bossa compensat ria na regi o fronto-parietal contralateral. Estas altera es est o relacionadas lei de Virchow, onde a restri o do crescimento cerebral em uma dire o leva ao crescimento compensat rio em reas sem restri o, para acomodar o volume cerebral em crescimento (Figura 1).No lado acometido, evidencia-se a orelha posicionada anteriormente, desvio da raiz nasal para o lado acometido, deslocamento anterior do zigoma, e sobrancelha posicionada mais alta. O mento est desviado para o lado contralateral Figura 1 - Paciente com plagiocefalia e sinostose coronal esquerda, apresentando as caracter sticas cl nicas t picas da deformidade. (A) Vis o frontal, com eleva o da so-brancelha direita e achatamento frontal; (B) Vis o superior, demonstrando a obliquidade craniana, com achatamento frontal direita, bossa frontal esquerda, e achatamen-to posterior direita; (C e D) Tomografia tridimensional demonstrando sutura coronal esquerda fechada, e demais suturas ao posicionamento mais anterior da fossa glen ide - ATM1.

7 A deformidade na asa maior do esfen ide resulta no apagamento da fossa temporal, que, combinado ao encurtamento da parede lateral da rbita, produz proptose do globo ocular. A rbita de Arlequim vista na radiografia constitui sinal patognom nico da sinostose coronal unilateral e decorrente do impedimento do descenso da asa maior do esfen ide. A tomografia computadorizada com reconstru o tridimensional demonstra a aus ncia da sutura coronal, al m das deformidades aqui relatadas3. CRANIOSSINOSTOSE lAMBD IDE UNIlATERAlA sinostose de lambd ide clinicamente distinguida da sinostose coronal pela aus ncia ou pouco envolvimento da regi o orbital, nasal e mandibular. A assimetria de cr nio composta de achatamento da regi o occipital unilateral. Ipsi-lateralmente, a orelha est posicionada mais posteriormente, pela restri o de crescimento da regi o, com proemin ncia da regi o mast ide4. Escoliose da coluna cervical pode ser da Silva Freitas R et Bras Cir Craniomaxilofac 2010; 13(1): 44-8 Figura 2 - Sinostose lambd ide unilateral.

8 Paciente com plagiocefalia e sinostose de sutura lambd ide direita. Observar a fossa craniana posterior direita rasa. (A e B) Fotos no pr -operat rio, demonstrando pequeno envolvimento de regi o frontal. (C e D) Tomografia Tridimensional demonstrando achatamento occipital A tomografia computadorizada demonstra clara-mente essas altera es (Figura 2). A sinostose lambd ide pode-se tornar mais grave com a evolu o. Em raros casos, a deformidade vista na sinostose de lambd ide pode ser similar da plagiocefalia DEFORMACIONAl OU POSICIONAlNo diagn stico da plagiocefalia deformacional importante que o avaliador examine o cr nio no topo da cabe a (vis o supe-rior), observando a posi o das orelhas e dos zigomas5. Desta forma, observa-se um paralelograma t pico desta deformidade. A forma do cr nio nesta deforma o bastante caracter stica, com um achatamento paralelo da regi o occipital de um lado e frontal do lado oposto, e bossas compensat rias num eixo obl quo das regi es occipital e frontal.

9 A orelha tamb m se apresenta deslocada, com anterioriza o da orelha ipsilateral ao achatamento occipital. A proemin ncia malar est diminu da no lado em que a regi o frontal est tamb m achatada. O oposto tamb m verdadeiro, com maior proemin ncia de zigoma do lado com maior proje o frontal5. A mand bula est aplainada no lado em que o frontal est achatado, com o mento desviado para o lado de achatamento mandibular (Figura 3).O torcicolo um achado bastante frequente nas plagiocefalias Figura 3 - Plagiocefalia deformacional cl ssica, demonstrando as altera es cl nicas relatadas e o resultado ap s o tratamento com uso do capacete. (A, C, E, g) Fotos pr -tratamento. (B, D, F, H) Fotos p cranianas em crian as: diagn stico diferencial e tratamento47 Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2010; 13(1): 44-8posicionais. Muitas vezes, o torcicolo consequ ncia do posi-cionamento inadequado da regi o cervical e craniana. Por m, o torcicolo pode ser prim rio e levar plagiocefalia em decorr ncia da restri o do movimento cervical.

10 Nesses casos, pode-se identificar fibrose, principalmente no m sculo ester-nocleidomastoideo. Clinicamente, observa-se maior distor o da face em pacientes com torcicolo prim rio e plagiocefalia secund ria4. Para o correto diagn stico do torcicolo cong nito, o examinador senta em uma cadeira girat ria e segura a crian a de frente aos pais. Deste modo, o examinador pode rodar a cadeira para ambas as dire es, observando o movimento da cabe a da crian a em dire o aos pais (estes podem auxiliar chamando a crian a para manter o foco)5. O diagn stico de plagiocefalia deformacional em crian as feito primariamente pela hist ria e exame f sico. Se a crian a tem uma cabe a arredondada ao nascimento e ap s algumas semanas apresenta a forma de paralelograma com achatamento occipital, o diagn stico est fechado. Nesses casos, com claro diagn stico de plagiocefalia deformacional, n o indicamos a realiza o de m todos radiol gicos, como radiografia e tomo-grafia computadorizada, evitando-se a irradia o das crian as.